右心室乳头肌的解剖学特征及临床意义

王思雨，李 京，韩佳琪，陈红丽，袁新壹，彭 爽，刘 雯，刘晓嵩 (济宁医学院基础医学院，山东 济宁 272067)

三尖瓣复合体主要由前、后及隔侧乳头肌(papillary muscles,PM)通过腱索与瓣膜相连接，其功能与PM的形态、数量以及连接腱索的情况密切相关。当PM数量较多时，由于每个PM均连接相应的腱索，若该PM发生缺血，便会导致部分腱索功能障碍，影响瓣膜开启或关闭[1]。在每个心动周期中，PM的收缩早于右心室，这是为了更快地连接瓣膜并减少反流，否则容易引起PM功能紊乱；有些PM会形成复合体，减缓血流速度，造成肺动脉血栓[2]。Aktas等[3]通过尸检的方式发现，400例心标本中有39例具有2个前乳头肌。Nigri等[4]报道隔侧乳头肌的缺如率为21.5%。在心脏手术中，可能会遇到变异的PM影响心肌运动的协调性，并最终导致心功能下降。目前的文献资料对于右心室PM的研究较少，临床对其认识尚不充分,因此，本研究拟通过解剖右心室，观察并描述PM的数量、形态变异等特征，为三尖瓣复合体疾病的影像学诊断及外科治疗提供相关参考。

1 材料与方法

1.1 材料

50例结构完整的成人心标本由济宁市红十字会受捐获得，经10%福尔马林溶液灌注固定，以游标卡尺(精确度0.01 mm)测量。

1.2 方法

清除心包，沿前室间沟切开心前壁，将右心室前壁的左缘切开，暴露隔缘肉柱，将右心室前壁向前下翻开，完全暴露前、后、隔侧乳头肌及其相连的腱索、瓣膜等，清除心室腔、腱索及瓣膜附着处的血块等杂质，并冲洗干净。观察PM的形态及变异情况，测量PM根部至其顶点的距离，作为其长度。

1.3 统计学方法

2 结果

根据PM顶部与根部的形态特征，可分为顶部变异及根部变异。PM的顶部变异可呈二分型或三分型，即PM的上端分别形成2个头或3个头，并与相应的腱索连接(图1a、b)，本研究50例标本中顶部呈二分型27例，呈三分型5例。PM的根部变异主要体现在根部由2条或3条肌束组成(图1c、d)，本研究 50例标本中14例具有2个根，1例具有3个根。右心室各PM的数量、根部数量、顶部分支数及长度见表1。

表1 右心室各PM的数量、根部数量、顶部分支数及长度(n=50)

a：前乳头肌的顶部分成2个头；b：前乳头肌的顶部分成3个头；c：前乳头肌的根部由3条肌束组成；d：后乳头肌的根部由2条肌束组成图1 右心室PM的解剖学变异

当前乳头肌根部数量为1个时，其顶部为二分型14例，三分型3例；根部为2个时，其顶部为二分型2例，三分型2例。当后乳头肌根部数量为1个时，其顶部为二分型7例；根部为2个时，其顶部为二分型3例，三分型1例。当隔侧乳头肌根部数量为2个时，其顶部为二分型1例。

3 讨论

在心脏的发育期，右心室的内壁会出现大量小梁状的突起，这些突起向着心腔生长，大的突起逐步演变成PM，而小的突起或者逐渐退化，或者依附于PM形成类似分叉的形态[5]。右心室PM的数量、形态等存在多种变异，其解剖学特征就像人类的指纹一样独特[5]。

研究表明，右心室PM的数量可为2～9个，多数情况下为2～3个[6-7]。前乳头肌较粗大容易辨认，后乳头肌根部常由2～3条肌束组成，而隔侧乳头肌形态较小甚至缺如。Aktas等[3]发现，PM的数量为2～9个，最常见的是3个；而前乳头肌仅为1支的比例达80.5%。本研究观察到PM的数量为2～7个，且前乳头肌仅为1支的比例达90%，这与既往部分研究结果相似。Nigri等[4]认为，即使前乳头肌的数量增加，从形态上看大多数仍属于独立的肌腹，即它们的顶端分别被腱索牵拉着，且与其他肌腹无联系。Bhadoria等[8]解剖56例右心室发现，10%的标本中前乳头肌具有双肌腹。在法医学的研究中，前乳头肌双肌腹常发生于男性，且常出现隔侧乳头肌缺如的情况[3]。Aktas等[3]认为，当前乳头肌呈双肌腹时，在前乳头肌与隔侧乳头肌之间常具有肌束联系，三者呈现“H”或“N”形。既往研究显示，后乳头肌的数量一般不超过4个[9]；而Muraleedharan等[7]曾报道过7个后乳头肌的情形。本研究结果显示，3个后乳头肌已属于较少见的类型。Saha等[9]的研究表明，双前乳头肌与双后乳头肌的发生率分别是15.38%和26.92%，它们之间可能具有相互平行的无连接状态，亦有通过肌组织连接而出现的“N”或“H”形[10]。

PM的顶部形态也存在许多异常。Bhadoria等[8]认为，前乳头肌的顶部常出现二分型变异，而后乳头肌则多发生三分型变异。Nigri等[4]解剖79例心标本发现，前乳头肌出现二分型变异的比例为19%；隔侧乳头肌呈二分型及三分型变异的比例分别为16.5%及12.7%；而后乳头肌的顶部出现2、3、4个头的比例分别为46.8%、21.5%及6.3%。在印度的阿拉哈巴德地区，52例右心室中前乳头肌顶部呈二分型5例，三分型2例；后乳头肌顶部二分型与三分型的数量分别为4例和2例[11]。Aktas等[3]认为前乳头肌呈圆锥形与心源性猝死相关，其原因在于PM顶部是血供的末端，心梗发生后，心肌发生破裂出血，若是波及整个PM，就会出现严重的反流，增加猝死的风险；然而若是只影响PM顶部的某个小突起，那便仅仅影响部分腱索，因此PM的顶端分叉有时候又是有益的。

Skwarek等[12]细致地研究了右心室PM的形态，并将PM划分为16个类型，其中1～4型PM呈现为1个整体，分别含有1～4个PM；5～9型呈现为2组，分别含有2～5个PM；10～13型呈现为3组，分别含有 3～7个PM；14～16型呈现为4组，分别含有4～6个PM。经过分析统计，Skwarek等[12]认为，前乳头肌常由2～4个肌腹组成，且顶部发出4个头；后乳头肌数量为2个，且顶部呈二分型最多见；而隔侧乳头肌数量为1个最多见，这是对PM的系统性描述。

在临床上，PM缺陷会严重危及患者生命。Ozgur等[13]对由于PM发育不良导致心室肌发育致密化不全的患儿进行研究发现，有27%的患儿出现精神与运动迟缓，有69%的患儿因心衰而死亡，且心室肌发育致密化不全的确诊时间越早，患儿预后越差。本文研究三尖瓣PM的特点及变异，其结果显示，PM顶部以单头型为主，二分型变异更多地发生在前乳头肌，并多于三分型变异。这些分类信息有助于外科医生对心腔内血液反流、PM缺血等疾患进行正确的诊断与治疗。今后将从影像学角度，进一步观察PM与瓣膜的特点，以期更好地服务临床工作。