后尿道静脉曲张的诊断与治疗

陈瑞廷，赵俊峰，梁 魁，董建设

(河南省中医院，郑州450002)

后尿道静脉曲张是指膀胱颈部有许多小静脉直接延续到后尿道，这些小静脉迂曲扩张，性交排精时后尿道强烈收缩，使小静脉破裂，造成血精或血尿。在临床上，本病比较少见，容易误诊。2007年7月～2011年12月，本院共收治后尿道静脉曲张患者8例，现分析其临床资料，以探讨本病的诊断及治疗方法。

1 资料分析

本组8例患者均为男性，年龄17～40岁。临床表现为血精2例，性交后第1次排尿为无痛性肉眼血尿4例，血精伴性交后血尿1例，阴茎勃起后第1次排尿为无痛性肉眼血尿1例。病程6个月～3 a。所有病例行彩超、CT检查，排除泌尿系病变及精囊腺肿瘤;MRI检查排除精囊腺肿瘤及炎症;前列腺液常规检查排除前列腺炎症;血液系统检查排除血液系统疾病。尿道膀胱镜检查见4例膀胱颈及后尿道黏膜充血水肿明显，表面可见迂曲扩张的小血管;3例后尿道黏膜呈绒毛状，表面可见血管;1例精阜两侧可见深蓝色曲张静脉。8例均行经尿道后尿道曲张静脉电灼术。术后随访7个月～5 a 1个月，均未再出现血精或性交后血尿，未发生尿道狭窄及其他手术相关并发症。

2 讨论

在临床上，血精可见于多种疾病，但主要见于精囊、前列腺和后尿道病变［1］，炎症及感染是最多见的病因，占血精的39%。青年血精患者以精囊炎及前列腺炎最多见。生殖系管道梗阻及囊肿可因扩张膨胀后的管道或囊肿壁黏膜血管破裂而导致血精。有些尿道良性肿瘤及增殖性病变如后尿道腺瘤(又称前列腺息肉)、增殖性尿道炎、后尿道黏膜异位前列腺等都可发生血精。男性生殖器官的恶性肿瘤可发生血精，其中以前列腺及精囊的恶性肿瘤为多见。前列腺及精囊的动静脉畸形和血管瘤可引起血精。全身性疾病如高血压、恶性淋巴瘤及出血性素质也可导致血精。

引起血尿的原因也很多，包括肾、输尿管、膀胱的炎症及肿瘤、结石、全身性疾病等［2］。这些疾病所导致的血尿与性生活无明显关系，采用影像学检查手段联合实验室检查通常可以明确诊断。本组患者血精、血尿症状在性交后规律出现，影像学检查联合实验室检查未发现上述病变，膀胱镜检查未发现双侧输尿管口血尿喷出，膀胱未见明确病变，血液系统检查均未发现相关疾病。

后尿道及膀胱颈部的黏膜静脉曲张，既可发生血尿，也可导致血精。本组8例患者中，临床表现为血精2例，性交后第1次排尿为无痛性肉眼血尿4例，血精伴性交后血尿1例，阴茎勃起后第1次排尿为无痛性肉眼血尿1例;病程6个月～3 a。Fletcher等［3］报道，5%～18%的血精患者可反复出现血尿。Cattolica等［4］认为射精后血尿可由诸多尿道损伤引起，如尿道前列腺部的微血管瘤或沿精阜走行的异常充血静脉损伤。因此，如果血精同时伴有血尿，则出血部位很可能在尿道。

正常射精过程需要具备膀胱颈部肌肉和神经的正常结构和功能。排精过程中膀胱颈部肌肉收缩逐渐形成后尿道压力房［5，6］;性交时机体处于交感神经高度兴奋状态，血管紧张素分泌增加，尿道静脉曲张患者的后尿道及膀胱壁曲张血管本已处于高压状态，受血管紧张素作用后血管壁压力突然升高，曲张血管会破裂出血;或者性交时的机械性摩擦使炎症血管受挫伤而出血。

吴宏［7］认为，对于血精伴有血尿和排尿症状，长期抗炎治疗无效或病因不明者，均需行尿道膀胱镜检查。尿道膀胱镜检查能够直接观察到后尿道的病变如黏膜充血、水肿、糜烂、表浅溃疡、息肉、增生或异常行走的精阜静脉［8］。王希友［9］对9例性交后血尿患者分别在无血尿和性交后有血尿时进行膀胱镜检查，镜下见所有患者在无血尿时其后尿道轻度充血，但未见出血点，有血尿时后尿道充血严重，并见多个出血点。因此，认为性交后不伴血精的肉眼血尿可能与后尿道病变有关。陈梓甫［1］认为影像学检查未发现明显病因的持续性及复发性血精患者，尤其是血精伴发血尿患者，其出血部位可能在尿道或膀胱者，要进行尿道膀胱镜检查，可检出后尿道的静脉曲张，但在无血精的间歇期，尿道膀胱镜检查不易窥见静脉的出血，而且有的静脉曲张仅在阴茎勃起时才能呈现膨胀曲张的状态。本组8例均经尿道膀胱镜检查发现曲张静脉并诊断为后尿道静脉曲张。

经尿道后尿道曲张静脉电灼术是治疗后尿道静脉曲张的主要方法。王希友［9］仅对性交后血尿患者行后尿道出血点电灼止血，患者于治疗1周后再次性交，未出现肉眼血尿，但术后2～6周血尿复发。故认为膀胱镜下电灼出血点后也不能治愈本病。笔者认为，经尿道后尿道曲张静脉电灼术的关键是对电灼深度和面积的把握。电灼深度为膀胱颈部黏膜层及后尿道黏膜层，勿过深，以防术后膀胱颈口发生挛缩;电灼范围为膀胱颈口及后尿道黏膜3～6点及6～9点部位，范围过小易致静脉曲张复发。导尿管于术后5～7 d拔除，以利创面愈合，并可减少术后尿道狭窄的发生。术后3个月内避免性生活，可以降低后尿道静脉曲张复发率。本组8例采用本手术治疗后定期随访，均未见血精或血尿症状复发，未发生尿道狭窄。

［1］陈梓甫.血精症的病因诊断及治疗［J］.中华男科学杂志，2008，14(10):867-870.

［2］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:177-179.

［3］Fletcher MS，Herzberg Z，Pryor JP.The aetiology and investigation of hematospermia［J］.Urol，1981，53(6):669-671.

［4］Cattolica EV.Massive hematospermia:a new etiology and simplified Treatment［J］.Urol，1982，54(1):151-152.

［5］刘任，黄循.逆行射精［J］.临床泌尿外科杂志，1994，9(3):141-142.

［6］程文.性交后血尿12例报告［J］.广东医学，1996，17(1):60-61.

［7］吴宏.血精症65例临床分析［J］.实用医学杂志，2003，19(7): 779-780.

［8］Walsh LK，Keane PF，Herron B.Benign urethral polyps［J］.Urol，1993，65(9):937.

［9］王希友.性交后无血精的肉眼血尿的临床分析［J］.科学技术与工程，2008，8(10):2660-2661.