支军宏主任医师治疗肝纤维化的经验

田莉婷 李煜国 李向阳 陕西省中医医院肝病科（西安710003）

原陕西省中医药研究院附属医院业务副院长、陕西省名老中医支军宏主任医师，从事中医肝病临床、教学和科研工作40余年，学验俱丰。支老在中药抗肝纤维化及肝纤维化的治疗中形成了一套完整的理论和治疗方法，重点为慢性乙型肝炎肝纤维化，总结如下。

1 肝纤维化的认识 肝纤维化（hepatic fibrosis）是慢性肝病重要的病理特征，也是进一步向肝硬化发展的主要中间环节。目前认为，肝纤维化的主要发生机制是肝细胞外基质（extra－celluarmatrix，ECM）的过度增多和异常沉积。这一过程绝不是静止不动的，而是不断变化的[1]。肝纤维化是现代医学概念，中医学古代文献并无记载。到目前为止肝纤维化在中医领域内仍没有一个统一的中医对应的病名。根据本病的临床特点及转归，通常将其归入中医“癥瘕”、“积聚”、“胁痛”、“黄疸”等病症范畴。支军宏主任医师认为，肝纤维化是鼓胀、积聚的病理基础，而鼓胀、积聚是肝纤维化的必然结果，将肝纤维化归属于“积聚”或“积证”的范畴更为准确。

1.1 病因 支老认为，病毒性乙型肝炎，有认为病因为湿热疫毒，是不错，但根本为“湿毒”，“毒”这一概念，来源于病毒性乙型肝炎为传染性疾病，与国医大师张学文教授对温病“毒”的概念相通。湿性粘滞，因此缠绵难愈，所以乙型肝炎慢性化的原因就在于此。湿有内外之分，乙型肝炎的湿毒多由外感，进入人体后与个体差异可以热化为湿热，寒化为寒湿，正如《金匮要略》中有关黄疸的描述“然黄家所得，从湿得之”。

1.2 病机 从病因学，总由湿邪为患，湿为阴邪，易伤阳气，湿性粘滞，缠绵难愈，这是其特点。湿阻气滞，气滞则血瘀，故瘀贯穿在病性的始终。从脏腑而言，肝主疏泄，藏血；脾主运化，湿易伤脾，故脏腑主要为肝脾，日久可影响到其它脏腑，主要为肾。脾为后天之本，肾为先天之源；脾肾同源，故肝纤维化的主要原因湿、瘀，主要病变脏腑为肝、脾、肾。根据正气的强弱，病程的进展，可出现以下的病机转归：①湿阻气滞②湿热蕴结③肝郁脾虚④气滞血瘀⑤肝肾阴虚⑥脾阳不足

其它如出现正虚瘀结、脾肾阳虚等的进一步发展，往往已经为肝硬化，不在本病范围内。

2 辨证施治 ①湿阻气滞：化湿行气，方用加味平胃散，处方组成：苍术、厚朴、陈皮、炒麦芽各10g，制半夏6g。②湿热蕴结：化湿消热，复方苦菜汤加减，处方组成：败酱草、茵陈蒿、金钱草30g，夏枯草5g，白扁豆20g，女贞子15g，栀子、生甘草、丹参、叶下珠各10g。③肝郁脾虚：疏肝健脾，加味逍遥散，处方组成：当归、香附各10g，白芍、茯苓、川芎各6g，柴胡5g，炒白术12g，夏枯草、薄荷各3g，生姜3片。④气滞血瘀：行气活血，血府逐瘀汤加减，处方组成：当归、枳壳、川芎、川牛膝各10g，桃仁、红花、柴胡各5g。⑤肝肾阴虚：滋补肝肾，加味补肝汤，处方组成：熟地、当归、女贞子、陈皮10g，川芎、白芍6g，木瓜、柴胡5g，炒麦芽15g。⑥脾阳不足：温补脾阳，加味理中汤，处方组成：党参30g，炒白术12g，干姜5g，仙灵脾、茯苓10g，焦山楂、怀牛膝15g。

3 用药特点及治疗大法 ①方出有名：支老临床以经方、成方为主，他认为这些都是前人智慧结晶，久用不衰，现代一个人行医一生中真正体现个人独特创造力的方剂少之又少，不主张众多的自拟方。②安全第一：支老常讲，抗肝纤维化是一个长期过程，必须考虑药物的安全性，放在第一位，因此他的方剂中，少有豺狼之品，且用量适中。③衷中参西：在中医辨证下，参考现代医学的药理研究有抗肝纤维化的中药如应用柴胡、丹参、茯苓、当归、女贞子等。④谨守病机：贯彻湿、瘀在病变的始终，除阳虚证，均体现了化湿、活血的特点。

补虚驱邪是治疗大法：支老对肝纤维化的治疗，紧紧围绕“血瘀为积之体，虚损为积之根”的“虚损生积”理论，充分调整肝脾肾功能失调，抗肝实质细胞损伤，改善微环境，补虚主要是补益肝脾肾，祛邪主要是活血化瘀、清热利湿。“珍珠丹胶囊”是在支老指导下共同研制的中药抗肝纤维化纯中药制剂，主要成份为珍珠草、丹参、桃仁、黄芪、茯苓等九味中草药，主治慢性肝炎、肝纤维化及早期肝硬化的患者。叶下珠又名珍珠草，具有平肝清热，利水解毒之作用，叶下珠有抗乙肝病毒作用，支老在辨证选用中药抗病毒品种中，叶下珠为首推。丹参活血而不伤血，凉血而不留瘀。药理研究证明：丹参具有抗肝损伤和促进肝细胞再生作用，明显恢复肝的功能；改善肝脏微循环，降低门脉压；抗肝纤维化，降低肝内Ⅰ、Ⅲ型胶原m－RNA水平，抑制胶原基因的转录；对已形成的纤维组织具有降酶、消散、吸收作用，使PCⅢ、HA显著下降，故支老对活血药品首推丹参，同时支老也指出，丹参的活血作用不会改变凝血机制，临床应用中不因凝血酶原时间延长而惧怕。桃仁活血作用以破血为主，故《本经》“主瘀血，血闭癥瘕”，用于肝病的治疗，主要是抗肝纤维化，支老指出：成无已说过：“肝者血之源，血聚则肝气燥，肝苦急，急食甘以缓之。桃仁之甘以缓肝散血，”是桃仁治肝病的理论依据，桃仁药理实验也能提高肝组织血流量和肝组织胶原酶活性，促进胶原分解代谢，减少肝内胶原含量。黄芪具有补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水消肿之作用，是临床治疗气虚证的最常用之品，黄芪能够增加网状内皮系统的吞噬功能，对抗体的形成有促进作用，诱生干扰素，增强体质、改善症状。茯苓具有利水渗湿，健脾补中，宁心安神之作用，现代药理研究证明，茯苓具有保肝降酶的作用，同时抗肝纤维化，促进新生胶原的降解。我们在临床对264例肝纤维化患者进行了系统观察研究，并进行了动物实验。结果提示珍珠丹胶囊在临床研究中，其缓解症状、缩小脾脏、肝纤维化血清指标（透明质酸、Ⅲ型胶原及层粘蛋白）等方面，效果均明显优于对照组，临床中未发现任何不良反应；在实验室研究中，发现其能明显减轻大鼠肝纤维化模型的肝细胞的变性、坏死和纤维组织增生，急慢毒性试验均无毒副作用。

[1]黄祖湖，李 军 .慢性病毒性肝炎现代诊疗[M].江苏：江苏科学技术出版社，2001：26.

[2]李 石.肝纤维化发生机制[J].中华消化杂志.1999，19（2）：48.

[3]王吉耀 .现代肝病治疗理论与进展[M].上海：上海医科大学出版社，2000.：113－118.