心包引流管位置不当致血压下降与传导阻滞1例

王太清，姜冠华

患者，女，3岁。发现心脏杂音3年。听诊于胸骨左缘第三、四肋间闻及3/Ⅵ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音增强，股动脉枪击音等周围血管征阴性，无杵状指（趾）。超声心动图检查提示室间隔膜部缺损12 mm，CDFI示左向右分流；根据三尖瓣反流压差估测肺动脉压力51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心电图为窦性心律，右室高电压，左室高电压。X线检查示双肺纹理增多紊乱，心胸比约为0.6，肺动脉段隆突。入院后经术前准备于2010-03-15在全麻体外循环下行室间隔膜部缺损修补术，手术顺利，主动脉开放后自动复跳并恢复窦性心律，停机顺利，停机后心率150次/min，血压稳定在110/60 mmHg左右。术毕并在关闭手术切口约3 min，突然出现血压下降，收缩压快速降至70 mmHg以下，随即心率开始减慢，降至80次/min左右，为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（2∶1传导），立即给予阿托品0.1 mg及加大多巴胺、多巴酚丁胺用量后，心率升为170次/min左右，恢复为窦性心律，血压升至125/65 mmHg。15 min后，再次出现血压下降，最低降至 60/35 mmHg，心率降至 75 次/min，为 2∶1 或 3∶1 房室传导阻滞，偶有室性早搏。加大多巴胺、多巴酚丁胺用量并静脉应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素后，效果不佳，心律及血压仍不稳定。但当夹闭心包引流管后，心律随即转为窦性心律，心率170次/min，血压升到115/55 mmHg。松开心包引流管后，再次出现血压下降和传导阻滞，多次尝试均是如此。随即将心包引流管撤出1.5 cm并适度旋转方向，心律、心率和血压均保持稳定，未再出现上述情况。

心脏直视手术后引起血压下降的常见原因有：①血容量不足；②心排出量不足；③术后心功能不全；④心内残余分流或畸形矫正不满意；⑤缺氧、酸中毒；⑥心包填塞；⑦容量负荷过重；⑧β-受体阻滞剂、硝普钠、钙离子拮抗剂的不合理应用等。引起房室传导阻滞的主要原因为：①术中损伤传导系统造成局部出血、水肿所致；②急性心肌梗死；③电解质紊乱等。该患者于术毕并在关闭手术切口约3 min，首先出现血压下降，继而出现房室传导阻滞。在针对上述常见原因进行处理后，血压及心率仍无好转。但当夹闭心包引流管后，血压及心率立即好转，经反复多次尝试后，才最终确定跟心包引流管位置不当有关。心包引流管位置不当导致血压下降和传导阻滞的情况非常罕见，考虑为心包引流管负压吸引冠状动脉后降支，使得心肌供血不足，影响心肌收缩、舒张功能，引起血压下降、心率减慢，加上室缺补片牵拉引起传导阻滞。因此，心脏直视手术后出现不明原因的血压下降和心率改变，在排除常见原因后，还应该考虑心包引流管刺激等罕见因素。