国际疾病分类的变化及编码实施方法

冷文玉

国际疾病分类的变化及编码实施方法

冷文玉

ICD-10；疾病编码变化；疾病编码准确性

疾病编码是病案管理中的重要环节。疾病编码质量的优劣直接关系到医院统计、医疗质量管理、医疗科研等诸多方面。而国际疾病分类（ICD-10）与ICD-9相比，在编码形式、综合性编码、恶性肿瘤编码等方面都作了一定的改动。因而，做好ICD-10疾病编码的学习与实践，提高疾病编码质量是提高医院病案管理质量的重要工作之一。本文主要结合工作实践对ICD-10主要变化以及对在疾病编码质量提高方面的影响进行相关讨论。

1 ICD-10的主要变化与特点[1，2]

1.1 编码形式便于应用 由“纯数字编码”改为“字母数字编码”形式：A99.9-Z99.9。26个英文字母，使用了25个（而U则用以暂时分配给某些病因不明的新疾病），这种字母加数字的编码，容量比ICD-9扩大了1.6倍。ICD-9类目总数只有1 132条，而ICD-10则是2 036条，由此可见 ICD-10内容更加详细，也更加适用。

1.2 改变部分分类规则 ICD-9中对损伤的编码原则是：尽量采取多重编码，只有在不明确损伤部位的情况下，才能分类到综合性的编码中，而且主要情况的选择是根据主要的损伤来选择的，一旦损伤不能确定哪一个更为严重时，则选择首先提及的损伤。另外,颅内损伤伴颅骨骨折的，是以颅骨骨折为主要编码，用第4位数亚目来表示伴有颅内损伤的情况，如果要表示具体的颅内损伤，则要加附加编码。以上两点在ICD-10中都作了较大的改动。表现为：

1.2.1 综合性编码 对于同一身体区域的同种类型损伤，编码通常为S00-S99类目的第4位数的.7,如S01.7表示头部多处开放性伤口；对于同一身体区域的不同类型损伤，编码通常为每一节最后类目的第4位数.7，即 S09.7头部多发性损伤，S19.7颈的多处损伤；对于不同身体区域的同种类型损伤，编码为T00-T05。

1.2.2 主要编码的选择 多处损伤如果有综合性编码时，则选择综合性编码为主要编码，可对逐个损伤部位进行附加编码。如小肠和结肠损伤，选择S36.7（多个腹内器官损伤）为主要编码，S36.4（小肠损伤）及S36.5（结肠损伤）为附加编码。但下列情况例外：①内部的损伤伴有浅表性的损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主，如肺血管损伤伴有胸前壁的开放性伤口，以S25.4（肺血管损伤）为主要编码，S21.1（胸前壁的开放性伤口）为附加编码；②颅骨骨折伴有颅内的损伤，以颅内损伤为主,并且不能合并编码，如颅底骨折伴有硬膜外出血，以S06.4（硬膜外出血）为主要编码，S02.1（颅底骨折）为附加编码；③颅内出血伴有头部其它损伤，以颅内出血为主要编码，如创伤性小脑出血伴有头皮开放性伤口，以S06.8（创伤性小脑出血）为主要编码；④骨折伴有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码，如鼻骨骨折伴鼻浅表损伤，以S00.3（鼻骨骨折）为主要编码。

1.3 改变部分疾病定义概念 ICD-10对某些疾病的诊断进行了新的界定，如急性心肌梗塞这类疾病在ICD-9中指明为急性或时间在8周以内，ICD-10则改为急性或时间在4周以内，时间上缩短了4周。再如ICD-9对围产期的定义是：胎龄满20周，出生后不满28 d；而ICD-10首先是把围产期改为围生期，其次定义为：自妊娠的第22整周开始，至出生后的7整天结束。当然目前我们采用的仍然是我国的围产期定义，即胎龄28周或出生体重1000 g以上至出生后7 d以内。

1.4 调整了部分疾病的分类 ①由于卫生统计及卫生保健的需要，有些疾病的分类更为细致，如病毒性肝炎在ICD-9中的编码是070.0-070.5只有一个类目,并且无急、慢性之分；而在ICD-10中的编码是B15-B19，有5个类目，B15急性甲肝，B16急性乙肝，B17其它急性病毒性肝炎，B18慢性病毒性肝炎及B19未特指的病毒性肝炎，这种细致的分类分型编码，有利于流行病学的研究；②ICD-10增加了部分编码：例如对借用助产的分娩，其助产方式进行疾病编码：O81为借助产钳和真空吸引器的单胎分娩，O82为经剖宫产术的单胎分娩，O83为其它助产的单胎分娩等；③随着医学科学的发展，对以前发病不太清楚的疾病有了新的认识，这些疾病的归类也逐渐趋于合理：如艾滋病，以前归类于“内分泌营养和代谢疾病及免疫疾患”一章中，编码也仅有一个279.1；在ICD-10中它被分类于“传染病和寄生虫病”一章，编码是B20-B24，有5个类目；④手术并发症的变化：ICD-10把手术后并发症分为3类，操作后早期并发症归入T80-T88；有些操作后并发症归入各系统中；如胃手术后综合征K91.1，归入消化系统疾病中；在一些章的后面列有操作后并发症，如G97神经系统的操作后疾病，不可归类于其它处。

1.5 肿瘤编码的变化 ①个别形态编码的改变：ICD9把类癌、浆细胞瘤归类于动态未定，用/1表示，在 ICD-10中除阑尾的类癌外，其它部位类癌均为恶性M 8240/3，而浆细胞瘤则取消了动态未定的编码；②ICD-9把动态未肯定的肿瘤归入235-238，把性质未特指的肿瘤归入239，这样编码人员就可以用不同的编码把两者区分开，但 ICD-10却把动态未定和动态未知的肿瘤编码合二为一，归入D37-D48类目中；动态未定通常指交界恶性或潜在的低度恶性，动态未知是指未做病理检查，良性与恶性不能区分；两者相互混淆，将会引起编码的特异性下降，造成编码错误；③交叉跨越的肿瘤编码：交叉跨越是指肿瘤在某些系统中占了两个或更多的3位数类目编码，并且起源不能确定；这类情况在ICD-9中是用3个亚目表示的：149.8、159.8、165.8，而在ICD-10中则用了C02.8、C14.8、C57.8等13个亚目表示，可见交叉跨越肿瘤的分类更加详细；④复合癌的编码：复合癌是指独立的多个部位的原发性恶性肿瘤，它在ICD-9中是按每个原发性恶性肿瘤分别进行编码，这样对主要编码的选择就不太准确，ICD-10增加了复合癌的编码C97，在使用时以C97为主要编码，对每个原发性恶性肿瘤进行附加编码；如多发性骨髓瘤和前列腺癌，主要编码为C97，而C90.0（多发性骨髓瘤）和C61（前列腺恶性肿瘤）作为附加编码；⑤脂肪瘤的编码：ICD-9是把任何部位的脂肪瘤都归入214类目中，ICD-10则用第4位亚目明确规定了身体各部位的脂肪瘤，这样编码人员就能比较容易地进行准确编码。

2 提高疾病编码准确性的方法[3]

2.1 加强ICD-10专业知识的培训 编码员素质和病案的书写质量是影响疾病编码质量的两个主要因素。因而，在ICD专业知识的培训也包括两个方面：一方面，要加强疾病编码员ICD知识的培训和学习，提高编码员的专业素质。编码员的ICD知识培训要体现专业性，特别是对ICD-10中的新变化以及在编码工作中的影响进行重点培训，使编码员在如何选择正确的编码。另一方面，临床医师的ICD-10知识培训方面，注重ICD-10基础知识的培训，使临床医师懂得在疾病诊断填写中如何使用规范的疾病诊断以及选择主要诊断等，以方便编码员选择正确的疾病诊断以提高编码质量。

2.2 加强与临床医师的沟通，学会“读病历”在加强编码员的专业素质的同时，加强编码员临床知识的学习，加强与临床医师之间的沟通，特别在处理疑难症的疾病编码方面，一方面要认真阅读病历内容，同时与临床医师沟通，了解疾病的情况已选择合适的疾病编码。

2.3 制定ICD编码的质控制度，并纳入病案管理的整体质控体系 病案管理部门建立严格的ICD编码的环节质控和终末质控制度。一方面，加强对临床医师病案首页疾病诊断书写质量的检查，控制可能影响疾病编码质量的每个环节；另一方面，定期抽查编码员的工作数量和质量，并与职称晋升和效益工资挂钩，督促编码员自觉、主动地提高编码准确性。

[1]许 文，陶廷萍.国际疾病分类（ICD-10）及其编码实践[J].中国卫生统计，2003，20（5）：290-291.

[2]梁迎春.ICD-10编码易被忽略的问题探讨[J].现代医院，2009，9（2）：140-141.

[3]李毓芬，王 豹.影响国际疾病分类准确性的原因[J].中国医院统计，2004，11（2）：178.

[2012-02-12收稿，2012-03-10修回]

[本文编辑：羡秋盛]

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250031山东济南，济南军区总医院信息科（冷文玉）