髌股关节炎治疗研究进展

周英祝,王强

(广东省中医院二沙岛医院骨科,广东 广州 510120)

髌股关节炎是引起膝关节疼痛的主要原因之一,Sarda等[1]报道患有膝骨关节炎症状的患者中,67%患者表现为单纯髌股关节炎,其发病年龄大多在 40～50岁,并且以女性更为多见。 Davis等[2]报道年龄超过 40岁的 174例患者中,共206个膝关节有临床症状,通过影像学检查可以发现单纯髌股关节炎占据 9.2%。MeAlindo等报道[3]单纯髌股关节炎在55岁以上女性、男性中的发生率分别为 8%和 2%,这可能与女性患者绝经之后关节退变加速有关。

髌股关节炎的临床症状主要表现为下蹲及上下楼梯困难,并伴有屈膝位疼痛,关节镜检查发现髌骨及股骨滑车软骨退变、磨损或伴有髌骨外侧移位。目前尚缺乏高度有效的临床处理手段,同髌股关节炎的病变分类一样,其治疗方式的选择也是不同的[4-7]。

1 保守治疗

多数髌股关节炎的早期可以通过保守治疗达到良好效果[6-8]。保守治疗是单纯性髌股关节炎早期的主要治疗方式,极少数需要手术治疗。非手术治疗包括:a)肌力锻炼、支具、服用非甾体抗炎药、营养关节软骨药物以及关节腔内注射激素或者透明酸钠等,虽然这些方法并不能阻止疾病的进程,但是他们都能够减轻患者的症状;b)减轻体重,减少一些运动,例如上下楼梯、下蹲、跳跃、骑自行车等,这是通过减轻髌股关节的过度负重来达到缓解膝前疼痛的目的。此外,如推拿、针灸、按摩等祖国传统医学的治疗方式,也可以在保守治疗中发挥重要作用[9],Kay等进行了一组多中心的随机对照双盲实验,结果证实为期6周的理疗对缓解髌股关节的疼痛具有明显疗效,说明理疗的近期疗效很明显[10]。但是,如果患者发病之后进行 3～6个月的保守治疗,效果不佳,那么可能要考虑手术治疗[11]。

2 手术治疗

2.1 关节镜微创手术治疗

2.1.1 清理术 髌股关节炎患者常伴有明显的滑膜增生和骨赘形成,通过对这些病变组织进行彻底清除会得到良好的临床效果[12]。 Yercan等[13]报道 11例患有髌股关节炎的患者,平均年龄 62岁,在关节镜下对关节内增生的滑膜、骨赘进行彻底的清理,并用大量生理盐水冲洗,去除炎性因子,术后随访8年,KSS得分从术前的150分提升到176分。因此,他们认为对膝关节进行充分、彻底的清理是一种简单而且有效的微创手术方式,该术式对于想保持良好运动功能的中老年患者是一种比较好的选择。

2.1.2 清理+髌周去神经术 髌周去神经术也是治疗髌股关节炎可以选择的一种手术方式。潘昭勋在 2009年COA会议上曾经报告关节镜下应用射频去神经治疗重度髌股关节炎的疗效观察。该研究中,12例患者共 15个病变膝关节,关节镜下常规处理后,再行髌周去神经处理,平均随访 23.5个月,术后髌股关节功能明显改善。

关节镜下电刀烧灼髌周滑膜、部分清除髌骨周围神经,不仅能清除病变组织,而且最大限度的保存正常软骨,改善髌股关节对合关系,减少因髌股关节摩擦引起的炎性物质的增多,从而减少疼痛。此外,由于髌骨神经由不同成分组成,彼此分布重叠,即使切断,也不能完全阻断髌丛神经支配,不会影响髌骨周围皮肤感觉。此方法在髌骨软骨周围电切髌丛,并不破坏髌前组织,髌骨的血管孔主要位于髌骨前面上、下1/4区域内,故亦不会造成髌骨骨折、坏死等并发症[14]。徐兵等[14]认为关节镜下髌周去神经术能增加关节清理术后疗效,改善患者疼痛症状,具有快捷、方便、准确、安全等特点,并且能预防术后出血,没有软组织瘢痕,值得临床推广。

2.1.3 清理+外侧支持带松解术 外侧支持带松解术曾经广泛应用于治疗膝前疼痛,该术式适用于各种髌骨内移活动度过小或有外侧支持带挛缩为特征的髌股关节疾患。有研究表明,当影像学检查显示髌骨外倾但膝关节稳定时,那么关节镜下外侧支持带松解术可以明显减轻患者膝前疼痛[15]。该研究回顾性分析患有髌股关节炎的53例患者中(伴有或者不伴有胫股关节炎),皆采用关节镜下清理+外侧支持带松解术,术后平均随访 31个月,其中 4例在术后 18个月内进行膝关节置换,剩余的 49例中,26例患有单纯的髌股关节炎,其中 13例对手术效果比较满意,另外13例则对手术效果不满意,这与关节炎的病变程度较严重有关。

关节镜下清理联合外侧支持带松解术对髌股关节面外侧有少许炎症形成,以及髌骨有倾斜但是没有脱位的患者,可以取得良好的临床疗效[15]。但是面对临床上比较严重的髌股关节炎,我们知道该术式所达到临床效果是有限的,对疼痛的缓解程度存在一定的局限性。

2.2 自体软骨细胞移植术 髌股关节炎的另一个病变基础是髌股关节面软骨的缺损,而自体软骨细胞移植(autologous chondrocyte implantation,ACI)可应用于治疗膝关节软骨缺损[4,5],主要以透明样软骨组织修复缺损区,能够与周围正常软骨、软骨下骨整合较好,同时修复的软骨组织的硬度与正常关节软骨硬度相当。

当患者适合进行自体软骨细胞移植时,首先进行关节镜检查评估缺损的面积、范围,同时软骨缺损的原因、异常的生物力学及机械力学因素都需要考虑在内。正确的诊断以及对潜在的髌股骨关节异常病变进行纠正,是 ACI取得成功的前提。

Minas等[8]把进行 ACI的 45例患者分配到不同部位软骨缺损的组别中:a)单纯髌骨组 8例;b)单纯滑车组 9例;c)髌骨加上滑车组 4例;d)股骨髁负重区加上髌骨组2例;e)股骨髁负重区加上滑车组 20例,术后 4年的随访中,11例(24%)患者手术失败,其中 3例因为股骨髁负重区的 ACI失败,其他 8例为髌骨或者滑车部位(被证实是由于移植的软骨产生分层、与周围软骨或者软骨下骨黏连失败所导致)。Fulkerson[6]认为滑车部位进行软骨移植完全不同于髌骨,这是因为髌股关节的接触机制使得膝关节屈曲过程中,髌骨单位面积内的滑动时间要明显多于滑车,对髌骨关节面的需求也大于滑车。因此,髌骨关节面软骨必须耐磨,况且髌骨关节面软骨下骨是致密的,常用软骨表面修复术在髌骨表面上发挥不了应有的作用。当髌骨过度负重,例如外侧高压综合征,软骨下骨会变得异常致密,这会使得 ACI变得困难。因此,我们术前要仔细考虑 ACI适应证的选择以及手术过程中要注意的事项。

总之,ACI适用于由于大面积的软骨缺损(4～6cm2)所导致的膝前疼痛,术前无髌骨轨迹异常或者术中已经得到纠正,并且X线片上显示关节面是完整的、关节对位良好的患者。如果 X线片上检查显示关节面有塌陷,那么 ACI治疗就没有必要性了,因为 ACI依靠软骨边缘的完整以及非全层软骨损伤来维持移植物的稳定性,才能使软骨生长修复缺损部位[4]。

2.3 胫骨结节内移抬高术 胫骨结节内移抬高术是通过减少髌股关节接触的压力来达到缓解疼痛的目的。Maquet[16]是第一个报道采用胫骨结节内移抬高术治疗髌股关节疾病的医生。 Schepsis等[17]回顾性分析该术式,认为其是进行髌股关节置换的一个替换术式,特点是把髌腱附着点内远移位,以此减少 Q角,调整髌骨的高度,然而该术式应用的并不多,主要是因为胫骨结节移位之后会出现皮肤坏死、骨不连、筋膜间隔室综合征等并发症。

胫骨结节抬高治疗髌股关节炎的作用机制是髌股减压作用,通过胫骨结节抬高以增加股四头肌的力臂,增加髌股关节接触面积,增加股四头肌和髌韧带之间的夹角从而减少髌股关节之间压力,缓解疼痛症状。此外,胫骨结节抬高术使髌股关节之间原先的习惯性对应关系发生了改变,髌股软骨面的接触区向近端移行,膝关节日常活动时产生的习惯性髌股接触区也发生了改变,原先经常受挤压的软骨病灶区被新的接触区替代,减少对引起疼痛的原病灶软骨的反复摩擦挤压和应力集中,使疼痛症状得到缓解或消除[18]。Fulkerson等[19]报道由单纯髌股关节炎引起疼痛的年龄大于50岁的17例患者中,共 22个膝关节,采用胫骨结节内移抬高术治疗,82%患者得到术后随访,平均6.5年,平均 Lysholm得分为83分,12例评估术后效果优秀,6例一般,1例差。

2.4 髌骨切除术 髌骨切除术中直接切除髌骨,手术操作简单,而且效果明显,对于由于髌骨本身原因引起的慢性疼痛有明显的缓解作用。但是,切除髌骨之后消弱了股四头肌功能、减低伸膝力量、降低股四头肌扭矩块反应能力、减少上下楼梯屈膝的力量。此外,由于肌腱在滑车软骨上行走,会增加滑车软骨的磨损。所以会使术后效果打折扣。术中要时刻提醒自己维持伸膝结构完整性的重要性,避免在术中将伸膝肌腱横断。

总之,髌骨切除术是治疗髌股关节炎的最后选择,采取该方法时应该慎重。

2.5 髌股关节置换术 髌股关节置换术(patellofemoralarthroplasty,PFA)对局限于膝关节前间室的骨关节炎而言,是除全膝关节置换之外的另一个非常有价值的选择。髌股关节置换术经过长期的临床实践和假体材料不断更新,逐渐成为治疗单纯髌股关节骨关节炎可选择的良好治疗方法[20]。 Gao等[21]报道 11例髌股关节置换术的患者中,疼痛程度大幅度降低,关节功能水平显著提高,该研究中患者术时平均年龄 53.7岁,术后平均随访 2年,WOM AC疼痛评分提高了7.4分,功能评分提高了5.2分,AKS疼痛评分提高了 23.9分,功能评分提高了 44.3分。

与全膝关节置换术相比,髌股关节置换术对于保留半月板、交叉韧带有优势,因此也就保留了膝关节的运动特性,缺点是目前此种术式的假体生存率有限。例如,在一项研究中,51个病变膝关节,采用髌股关节置换术,假体的3年失败率为 63%,主要原因包括对位不良,磨损,撞击等[22]。

在过去的 5年里,新器械的设计在不断而且更精确的恢复着髌股关节的功能。 Avon髌股关节置换术是专门用来解决上述问题的手术方式。该术式是Kinemax术加上全膝关节置换术的分割(Howmedica,Rutherford,New Jersey)。该术式可以使股骨凸起部变浅变宽,这样在屈曲过程中,髌股关节贴合更好;髌骨按钮内侧面是偏移的、倒菱的,这样就会产生一个特殊的关节面,避免在屈曲过程中与内侧股骨髁发生撞击,股骨假体轻度外移,表面上有旋转,可以辅助髌骨滑行。

随着计算机辅助技术的发展,髌股关节置换的临床效果也不断前进,假体的定制是根据患者自身的解剖特点来设计假体,克服传统假体存在的匹配性差等问题,利用计算机辅助软件将 CT扫描后的资料转换成三维图像,并将其转换成钴铬合金的假体模型。Sisto等[23]报道了25个定制的髌股关节假体的临床随访结果 ,术后平均随访 73个月,25个假体位置适当、功能良好,其中 18例为优秀,7例为良好,平均 KSS功能评分为91分,没有一例患者需要进行再次手术或者假体出现松动。

这些新型假体的术后随访结果是激动人心的,在很大程度上缓解了膝前疼痛,增加了关节的运动范围,提高了关节功能。但是,我们仍要把握好合理的适应证,包括:a)局限于髌股关节退化性骨关节炎(包括骨畸形);b)影响日常活动的严重髌股关节症状,非手术治疗 3个月无效;c)创伤后骨关节炎;d)3级以上的软骨病损,尤其是股骨滑车沟,髌骨内侧面和远端的软骨病损;e)髌股关节减压手术失败;f)髌股关节对线不良和畸形诱发的骨关节炎(合并或不合并不稳)[20]。只有适应证选择合理,才能够达到良好的临床效果。

2.6 全膝关节置换术 全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)治疗老年患者髌股关节炎,是近年来一种有效的手术方式[24],但这并不适合于年轻患者。Mont等[24]报道年龄超过 55岁的患有严重髌股关节炎的 33例患者,接受了全膝关节置换术,术后平均随访 81个月,结果 28例优秀,1例良好,1例差,平均 KSS客观评分是 93分 (67～100分)。因此,他们认为对于年龄超过55岁、以髌股关节炎为主要诊断的患者,全膝关节置换术是一个不错的选择。在另一项研究中,Laskin等[25]报道42例患者因初次髌股关节炎进行全膝关节置换术,术后平均随访 4.2年这些患者膝关节评分为96分,而对照组患有膝关节骨关节炎的患者评分为88分。因此,研究者认为患有髌股关节炎的患者进行全膝关节置换术后效果要好于膝骨关节炎患者。

良好的假体位置以及正确的手术技术对于成功的完成膝关节置换术具有重要意义。此外,在治疗髌股关节炎的TKA过程中,要特别注意纠正伸膝装置的力线问题,实际上在这些全膝关节置换术中,需要外侧支持带松解的患者高达68%,这是因其他原因进行膝关节置换术患者的3倍[25]。

虽然TKA治疗髌股关节炎取得了良好的效果,但是采取TKA治疗单纯髌股关节炎仍是有争议的,争议的关键点在于对于单一病变进行全膝置换术,医疗资源利用是否过度。

综上所述,关于髌股关节炎的治疗与认识一直在进步,治疗方式的选择也是多种多样,各有优缺点,随着对髌股关节炎认识的不断加深、手术技术的不断成熟、假体材料的不断发展和组织工程技术的不断进步,髌股关节炎的治疗效果将会不断提升。

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