跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的处理

王欣,张世民,俞光荣,周家钤,祝晓忠,袁锋

(同济大学附属同济医院骨科,上海 200065)

跟骨骨折多为高能量、直接暴力性损伤 ,骨折粉碎、塌陷移位的同时导致跟骨周围软组织损伤。手术治疗跟骨骨折已逐渐成为共识,多主张采用跟骨外侧 L形切口、切开复位钢板内固定治疗,取得了理想的疗效。由于该处软组织薄弱,手术后引起的伤口并发症较多,其中以创缘皮肤坏死导致伤口裂开、愈合延迟或不愈合最为常见,文献报道跟骨外侧切口的伤口并发症发生率可达 5%～27%[1-9]。自 2001年 8月至2010年7月,我科共收治了28例跟骨骨折切开复位钢板内固定术后出现伤口皮肤坏死、裂开、钢板外露或伴有继发感染的患者。所有患者经过治疗后伤口均获得愈合。现将治疗此类并发症的经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 28例,男 26例,女 2例;年龄 25～66岁 ,平均 47.6岁。其中吸烟患者 19例 ,合并糖尿病患者1例,所有患者足部检查无明显的血管、神经病变,均为闭合性损伤,首次内固定术在多家医院完成,骨折时手术均采用外侧入路,钢板内固定方式。从骨折内固定治疗后到再入院接受伤口并发症治疗的时间间隔为5～31周。其中窦道形成、反复流脓 2例;外露的钢板或骨表面有脓苔样物质3例;其余患者伤口外观均无明显感染征象。

1.2 治疗方法 5例仅浅表坏死(深部组织愈合好,无钢板和骨外露)的患者,嘱足踝部制动,将踝关节包扎固定在轻度外翻位,降低伤口处皮肤的张力,加强伤口护理,保持伤口清洁干燥,并使用改善微循环的药物[5]。其余23例患者均手术治疗。合并糖尿病患者术前除请内分泌科协助严格控制血糖外,还对其进行下肢血管、神经检查 ,排除了合并血管神经病变;吸烟患者建议戒烟。

手术时彻底清创,清除坏死组织,清创同时取出内固定物,如骨折尚未完全愈合,用粗克氏针从足跟经皮重新进行有效固定。清创后根据创面软组织条件及缺损范围进行相应的治疗。4例缺损范围宽度小于1.5 cm且无感染灶,周围软组织较为松弛,Jiggle test(+ )(Jiggle test是判断伤口周围皮肤活动的一项检查,轻轻推动伤口周围皮肤,观察深筋膜上方的皮肤活动度。若伤口周围皮肤在深筋膜上方很容易被推动,则为阳性;若皮肤不易被推动,则为阴性 )[10],我们将切口向两端弧形延长,全层游离,形成局部的全厚随意型皮瓣,覆盖创面,在无张力的条件下直接缝合伤口。有1例缺损宽虽小于1.5 cm,但周围软组织较紧张,Jiggle test(-),术中估计无法直接缝合,我们用翻转筋膜皮下组织瓣覆盖缺损区域,表面进行游离植皮。12例缺损范围宽度大于等于1.5cm,清创取出内固定后创面条件良好,周围无感染病灶,直接一期行远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣修复创面。6例清创后创面条件不佳或仍残有感染病灶,通过反复多次清创 (3例)或用封闭式负压吸引装置(vacuum sealing drainage,VSD)封闭创面(3例),待创面条件好转、感染灶彻底去除,肉芽组织新鲜后,2例行远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣修复创面,根据骨缺损的空腔范围,1例带部分腓肠肌的肌皮瓣填塞空腔;3例行远端蒂腓肠神经翻转皮下筋膜瓣填塞缺损,供区直接缝合伤口,3～5 d后筋膜瓣血运良好,再进行游离植皮修复创面。

2 结 果

5例患者经保守治疗后伤口愈合。 23例再手术患者,术后皮瓣血供良好,伤口停止渗血后,皮瓣均有不同程度肿胀,其中 4例远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣术后出现比较明显的肿胀,经及时处理后好转,1例皮瓣远端部分发生坏死,1例皮瓣局部表皮坏死脱落,经换药后自然愈合。其余所有患者创面全部愈合。随访 6个月～3年 ,所有创面均愈合,无坏死、再感染等情况出现,患者的行走功能基本恢复。

3 讨 论

由于跟骨骨折的同时导致局部软组织受损、肿胀,手术过程中伤口产生较大的张力,即使手术时机及手术技巧都掌握很好,伤口皮肤的并发症也不能完全避免。据文献报道,跟骨骨折术后伤口并发症的发生率可达5%～27%。伤口皮缘坏死是跟骨骨折内固定术后最常见的并发症,常发生在切口的转角处。皮瓣边缘坏死可以是表浅的,也可以是深部的,一旦发现皮肤有坏死倾向,应及时给予扩血管药物,改善皮瓣微循环,并应停止运动练习,保持伤口清洁,消肿、踝关节轻度外翻,降低伤口皮肤的张力。许多伤口看起来似由于少量积液导致切口轻微裂开。在术后一段时间内,仅较浅的皮肤坏死、裂开,经积极处理后部分伤口能够逐渐愈合,并不需要积极进行扩创引流处理[1,5]。本组患者中有5例表浅的皮缘坏死患者,经保守治疗后,伤口完全愈合。如坏死达深部组织,甚至伤口裂开、钢板外露,继发感染,形成窦道等情况,则必须再手术。跟骨骨折伤口并发症中,大部分都需要手术,清创是首要的步骤,需彻底清除坏死和不健康的组织及感染灶。根据清创后皮肤软组织、骨缺损的范围决定相应的治疗方案。

Attinger等[11]提出皮肤坏死、缺损宽度小于 1 cm,且软组织较松弛时可以采用减张缝合、延迟缝合或局部肌皮瓣转移;1～2cm时可以采用减张缝合或局部肌皮瓣转移;大于 2 cm时采用远处皮瓣转移,或者先通过换药使创面缩小,再按上述方法处理。Levin等[12]提出把软组织问题分为6种类型,根据不同类型进行相应处理。如术中伤口张力较大不能闭合时,可以采用皮肤移植、皮肤剪开或剪孔成网状皮瓣拉拢缝合。Cavadas等[13]提出了跟骨骨折外侧入路切开复位内固定术后伤口并发症的处理指导方案。我们认为,彻底清创切除坏死组织,同时取出内固定后,全层游离足跟外侧皮瓣基底,并向切口两端弧形延伸,形成局部随意型皮瓣,缺损范围在1.5 cm以内且周围组织较松弛 (Jiggle test阳性)时可利用该皮瓣来覆盖创面,但必需全层游离皮瓣,确保在无张力条件下缝合,如缝合时感觉伤口仍有张力则应立即改变手术方案,行远端蒂皮瓣修复创面,而不应再勉强缝合。如清创后缺损宽度≥1.5cm者,应行远处转移皮瓣修复创面。冯云华等[14]介绍皮肤缺损宽度不超过3.5cm时也可应用外踝前下方舌形皮瓣修复创面。如伤口有感染或发生跟骨骨髓炎时,邻近组织已被影响,无论缺损范围大小,均不宜应用局部皮瓣覆盖,而需使用远处正常部位的(肌 )皮(筋膜)瓣转移覆盖创面。因此在手术修复前应做好详细的计划及多种准备方案,便于术中更改手术方式。本组中我们习惯于采用远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣修复创面,可以根据创面缺损的具体情况,容易变更切取形式,是修复足跟部创面的好方法[15,16]。对于有感染的病例,在修复创面前必须通过反复清创控制深部感染,才能进行二期修复性手术。近几年来我们在清创时使用了封闭负压吸引装置,先处理创面及深部的感染。VSD能实现全方位引流,充分有效地去除坏死组织、积液、减少创面细菌的数量;促进新生血管形成,改善创面细胞低氧和低营养状态,减轻创面水肿,促进肉芽组织形成;持续的负压还可以对创面周围的软组织产生持续的机械牵拉作用,对创缘的每一点都是均匀的,使周围健康组织向中心靠拢,有效缩小创面的面积;此外还可以减少换药、减轻患者的痛苦[17-19]。待创面条件良好,有新鲜的肉芽组织、感染灶彻底清除后再行创面修复术,并可以缩小创面,使再手术时所需供区面积减小,减小手术的创伤,提高修复手术的成功率。所有较复杂的创面修复均一次成功,取得良好效果。VSD技术大大提高了外科医生处理此类手术后伤口并发症的能力。

关于钢板是否需要取出的问题,有学者认为,除了骨折复位、内固定不满意的取出,其余无需取出,即使合并有感染灶,也能取得良好效果[13]。 Schoifet等[20]认为如果骨重建达到理想状态、没有松动 ,感染存在时间不超过 1个月、没有坏死感染骨或骨替代物存在时,内植入物可以被保留。我们认为这种做法存在一定的风险,万一手术失败,需再行皮瓣转移或游离皮瓣修复,并且由于钢板存在,感染不可能被根除,而只是控制,在很长一段时间内感染复发会很频繁,对患者造成严重的伤害,并且如果后期患者要求取出钢板,在转移皮瓣的部位再手术也增大手术风险。因此我们建议骨折基本愈合后清创的同时取出钢板,根据创面条件再行相应地修复重建,也可以在一定程度内减小需修复组织的缺损面积,并降低手术的失败率。即使钢板取出后发现骨折仍未完全愈合,可用克氏针经皮作有效固定,也能达到理想的固定效果。

总之,跟骨关节内骨折是一种复杂的骨折,术后易发生伤口并发症。部分浅表的伤口问题可以通过保守治疗得以解决。远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣可根据受区缺损的具体情况,变换多种切取形式,是修复足跟创面的好方法。此外VSD技术的应用大大提高了外科医生处理跟骨骨折术后伤口并发症的能力。

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