复发性腰椎间盘突出症再手术治疗的探讨

杨富海,丁广甫,李涛,沈正波,倪俊强,孟孝君

(河南省漯河市郾城区人民医院骨科,河南 漯河 462300)

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因,经非手术治疗无效者往往采取手术治疗,文献报告术后复发率为 5%～11%[1],是再次手术的主要原因。作者自 2003年 1月至2009年 12月再手术治疗复发性腰椎间盘突出症 28例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 28例,男 21例,女 7例;年龄 26～64岁,平均42.2岁。再次手术距初次手术时间6.5个月～13年,平均5.4年。病程 3个月～4.5年 ,平均 12个月。其中 8例有腰部外伤史,11例有腰部过度负重史,4例有推拿按摩史。突出间隙:均为原手术间隙,其中 L3～43例,L4～516例,L5S19例。初次手术方式:单侧开窗术 19例,双侧开窗术 4例,半椎板手术 3例,全椎板手术 2例。再次手术前的主要症状:单纯下肢痛 9例,腰臀痛 5例 ,腰痛伴下肢痛 12例,鞍区感觉麻木及大小便功能障碍 2例。主要体征:腰椎前突变直或侧突15例,下肢相应神经根支配区感觉运动障碍 21例,腱反射减弱或消失16例,直腿抬高试验阳性 17例。再手术前腰椎正侧位及动力位 X线片显示不同程度的椎间隙变窄,节段性不稳 5例;腰椎 CT和 /或 MRI检查显示原手术节段椎间盘突出,神经受压,继发椎管狭窄 5例,Modic改变(腰椎间盘退变时,椎体终板和软骨下骨质在磁共振成像上的信号改变,其分为三种类型,Ⅰ型:T1加权像高信号 ,T2加权像低信号,组织学改变为骨质水肿;Ⅱ型:T1和 T2加权像均为高信号,组织学改变为骨质脂肪化;Ⅲ型:T1和 T2加权像均为低信号,组织学改变为骨质硬化)11例。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉12例,腰硬联合麻醉13例,全身麻醉3例。患者取俯卧位,腹部两侧垫枕悬空。沿原手术切口并适当向两侧延长切开,沿棘突旁切开剥离椎旁肌,以上下椎板平面作为原手术区域椎旁肌的切剥深度,并以此平面向外达关节突关节。采用改良扩大开窗术17例,用锐利小骨刀剥离硬膜外瘢痕组织与上下椎板及关节突的结合缘,再用神经剥离器剥离椎板内面并用椎板钳咬除椎板缘。在距关节突的结合缘外侧 1～2 mm用骨刀向外侧倾斜10°～15°纵形切开下关节突并取出此骨片 ,此时可看到上关节突。再用骨刀纵行切开上关节突内侧部分,用一止血钳夹持此骨片用神经剥离器沿前侧黄韧带表面向椎管方向分离,可用钩状神经剥离器挑起条状瘢痕黏连带予以切断,取出此骨片,显露硬膜囊和神经根。在适当牵开保护硬膜囊及神经根的前提下彻底摘除椎间盘突出组织,对 5例合并椎管狭窄者同时扩大减压。对5例腰椎节段性不稳和6例关节突关节切除大于50%的患者施行单节段经椎弓根内固定结合植骨融合术,其中 5例显露关节突关节外侧及横突 ,并用骨刀和磨钻处理骨表面形成植骨床并植骨,进行后外侧融合;5例切除大部分关节突关节,显露硬膜囊及神经根并向内侧牵开,摘除椎间盘突出组织;用刮匙及特殊器械清除椎间盘达椎体终板,进行椎体间植骨融合;1例完全切除关节突关节,经椎间孔显露椎间盘,保护上下位神经根及硬膜囊,摘除椎间盘突出组织,再用刮匙及特殊器械清除椎间盘达椎体终板,进行经椎间孔的椎体间植骨融合;植骨来源为减压切除的骨质和从同一手术切口切取的自体髂骨。硬膜囊及神经根裸露处或硬膜破裂口处用明胶海棉覆盖后再用生物蛋白胶封闭。

2 结 果

按照国际腰椎研究会分类法结合腰椎影像学表现及术中所见,突出型 6例 ,脱出型 17例,游离型 5例。术中硬膜囊破裂 2例,予以修补,术后采取俯卧位 1周未发生脑脊液漏。术后 1例患者出现神经根损害表现加重,经应用甲泼尼龙和神经营养药物好转。术后随访1.5～6年 ,平均 42个月。根据Macnab评价标准[2]评定,优 14例,良 11例,可 3例 ,优良率89.3%。术后腰椎X线检查,6例行椎体间植骨融合患者植骨全部融合,5例行横突间植骨融合患者 4例融合,无内固定物松动断裂发生。2例行扩大开窗术患者出现腰椎不稳,但无症状,继续观察。

3 讨 论

3.1 腰椎间盘突出症术后复发原因分析 有关复发的原因尚不十分明确,多数学者认为椎间盘突出组织摘除不彻底是术后复发的原因。申勇等[3]认为腰椎间盘突出症术后复发是由椎间盘所处的病理状态、患者自身因素(易感性、性别、体重、吸烟等)及术者操作技术等多种因素造成的。陈志明等[4]认为初次手术后由于残存的椎间盘组织继续承受载荷,使首次手术时无严重退变的椎间盘组织继续退变、坏死、脱出或游离。本组有17例脱出型和5例游离型也说明了这一点。作者对腰椎间盘突出症均采取标准的开窗术,术中用不同口径的直、弯头髓核钳反复夹取脱落、游离、松动的椎间盘组织,并用带钩的神经剥离器钩拉髓核钳盲区的椎间盘组织,用细尿管插入椎间盘加压冲洗,即使如此仍有突出复发病例。作者认为腰椎间盘突出症术后复发是多种因素共同作用的结果,初次手术后腰椎结构不完整、椎间盘受力不均、组织继续发生退变(如椎间隙变窄、椎节不稳、Modic改变等)是复发的病理和力学基础,外伤、剧烈运动、负重过度和不良的姿势习惯是复发的诱因。

3.2 复发性腰椎间盘突出症再手术的显露问题 腰椎间盘突出症初次手术后在椎管后壁缺损处及椎管内不可避免地被瘢痕组织所覆盖。 Songer等[5]研究发现,硬膜周围的纤维化既来自后方的骶棘肌,亦来自前方损伤的纤维环和后纵韧带,同时前方的黏连会包绕神经根而导致前方受累。瘢痕组织黏连造成硬膜囊、神经根固定,分离时易撕裂硬膜囊形成脑脊液漏和损伤神经根。因此,怎样确定瘢痕组织与周围骨缘及硬膜囊,怎样确定神经根的边界和找到切入点进行分离是再次手术显露的难点。有三种显露方法进入椎管:a)从上下正常椎板间隙逐步向病变部位暴露;b)沿原手术边界进行暴露;c)切除关节突关节从椎间孔暴露。第一种方法明显增加了手术节段及创伤,可能引起腰椎不稳和更广泛的瘢痕黏连。第二种方法创伤小,但易造成硬膜撕裂;第三种方法必须做内固定及植骨融合,丧失了此运动单位,可能引起相邻节段椎间盘退变。作者多采用第二种方法并进行改进,用锐利的小骨刀剥离瘢痕组织与上下椎板缘及关节突关节内缘的连接 ,向外倾斜 10°～15°切除关节突关节内侧 1～2mm,再用神经剥离器进行分离,此时上下及外侧的瘢痕黏连已松解,前侧多因椎间盘脱出游离已自行分离,在适当牵开硬膜囊及神经根的前提下彻底摘除椎间盘脱出组织,在显露保护硬膜囊及神经根的同时注重对关节突关节的保留。

3.3 复发性腰椎间盘突出症手术方式的选择 提高手术疗效的关键是针对复发性腰椎间盘突出症不同的病理改变、减压范围大小而选择不同的手术方式。Suk等[6]认为传统的髓核摘除术作为翻修手术治疗复发性腰椎间盘突出症可以取得满意的结果。靳安民等[7]采取有限化切除仅摘除突出的椎间盘组织,经再次手术摘除优良率为 92.7%。对于单侧下肢症状、术前影像学显示椎间盘突出无椎管狭窄和腰椎不稳、初次手术为开窗术者,可再次施行扩大开窗术摘除突出的椎间盘组织 ,本组 17例中有 2例末次随访出现腰椎不稳,但无症状,需继续观察。对于椎间盘脱出巨大或向上下方移位者可采用半椎板切除减压。对于术前伴节段不稳、伴巨大终板破裂、伴椎管狭窄术中减压需切除后侧骨韧带复合结构或关节突关节大于1/2者需植骨融合并加用内固定系统。翻修手术也和某些特殊的并发症有关联,有17%的病例存在硬膜撕裂,9%患者出现严重出血[8]。因初次手术破坏了局部的正常解部结构,形成瘢痕组织并互相黏连,界限不清,再次手术难度明显增大 ,分离时易损伤硬膜及神经根,增加出血,术中需细致操作,常规准备双极电凝。对于植骨融合的方式应根据患者术前是否有明显的腰痛,影像学椎间盘退变的程度、硬膜囊及神经根被瘢痕组织黏连进行分离时的难易程度而决定。对于术前腰痛明显、影像学表现椎间盘严重退变不稳、腰椎后突畸形需要进行椎体间融合。PLIF需要过多的组织分离、椎管内操作和较长的手术时间,会增加出血量和手术并发症的风险。而PLF仅通过椎间盘脱出的自然分离间隙摘除椎间盘组织 ,然后在横突间、关节突关节进行植骨,椎管内操作少,手术相对简单,也有肯定的疗效。若术中瘢痕黏连分离及椎管内操作困难时可采用 TLIF手术,切除上下关节突,从患侧切除椎间盘,这样可以避免从后方侧正中分离瘢痕组织黏连时造成硬膜及神经根的损伤。李义强等[9]认为此方法治疗复发性腰椎间盘突出症有显露充分、出血少、减压充分、缩短手术时间的优点,但必需植骨融合内固定。总之,融合及内固定手术创伤大、出血多、发生并发症的风险高,且可能使其邻近节段生物力学负担增加,易发生邻近节段退变。因此,对于复发性腰椎间盘突出症患者要根据初次手术史、临床表现、体征和相关影像学资料,进行全面分析,制定个体化手术治疗方案,术中细致操作,才能获得满意疗效。

[1] Herronl.Recurrent lumbar disc herniation:Results of repeat laminectomy and discectomy[J].J Spinal Disord,1994,7(2):161-166.

[2] Macnab I.Negative disc exploration:An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patient[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5):891-903.

[3] 申勇 ,杨大龙,张英泽,等.复发性腰椎间盘突出症的再手术治疗 [J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(4):255-258.

[4] 陈志明,赵杰,连小峰,等.复发性腰椎间盘突出症的影像学分析及临床意义 [J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(1):12-15.

[5] Songer MN,Ghosh L,Spencer DL.Effects of Sodium Hyacuranate on periduralfibrosis after lumbar laminectomy and discectomy[J].Spine,1990,15(5):550-554.

[6] Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc Herniation:Results of operative management[J].Spine,2001,26(6):672-676.

[7] 靳安民,姚伟涛,张辉.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析及对策[J].中华骨科杂志,2003,23(11):657-660.

[8] 党耕町.脊柱手术失败 [M].北京:人民卫生出版社,2007:121-127.

[9] 李义强,何国雄,钟小兵,等.经椎小关节入路手术治疗复发性腰椎间盘突出症[J].实用骨科杂志,2011,17(4):307-309.