关节镜下空心螺钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

卢弘栩,皇甫小桥,张君,唐亮,刘元兵,戴永平

(1.江苏省如皋市人民医院骨科 ,江苏如皋 226500;2.上海交通大学附属第六人民医院关节镜外科,上海 200233)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)胫骨止点撕脱骨折治疗,一般经膝关节后路行切开复位内固定,该方法创伤较大,难以同时处理关节内的合并损伤。近年由于关节镜技术的进展,在关节镜下进行骨折的复位固定已经实现。本院自 2008年 7月至 2010年 12月应用关节镜下复位经后内侧入路带垫片中空钛质螺钉固定治疗 PCL胫骨止点撕脱性骨折 15例 ,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 15例,男 11例,女 4例;年龄 16～62岁,平均47.2岁。左侧 6例 ,右侧9例。致伤原因:运动伤3例,车祸伤 8例,重物压伤4例。均为新鲜骨折。合并有外侧半月板损伤 3例,内侧半月板损伤 2例,均为体部或后角破裂 ,内侧副韧带断裂 1例,股骨髁软骨损伤 2例,对侧股骨颈骨折 1例、股骨干骨折1例。本组病例均有明显的窝压痛、后抽屉试验(+),后沉征(+)11例。所有病例术前常规摄膝关节正侧位片、膝关节 MRI及膝关节 CT+三维重建检查,X线检查:10例均可见胫骨平台后缘骨块撕脱、撬起,5例可见骨折线,移位不明显。三维 CT重建均为完整骨折块且直径大于10 mm;对 CT发现骨折块小于 10mm,或明显粉碎排除于本组之外。MRI检查:15例均可见胫骨平台后缘后交叉韧带撕脱的骨块,后交叉韧带实质部未见断裂,但走行迂曲;同时 MRI可发现关节内其他结构如半月板、前交叉韧带、侧副韧带等有无损伤。手术时间为伤后 5～14 d,平均 8.2 d。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或腰麻后,患者仰卧,在大腿近段外侧安装阻挡板,在气囊止血带控制下,先作标准的膝前外、前内关节镜入口对膝关节进行常规检查,明确关节内各种损伤,制定相应的手术计划,先处理关节内各种合并伤,如半月板成形或次全切除、清除关节内软骨片、内侧副韧带加强术等。屈膝90°再将关节镜镜头自前外侧入路经 PCL内侧和股骨内髁间隙插入后内侧室,探明骨折部情况,在关节线近侧3～4cm水平及关节线水平在穿剌针引导下分做高位及低位后内侧入路,监控下自高位后内侧入路插入刮匙、刨刀等操作器械,清理骨床,清理对骨折复位有影响的后纵隔。经前内侧入路置入后交叉韧带重建定位器或经低位后内侧入路置入探钩或神经根剥离器等操作器械将骨折复位。自高位后内侧入路经中空保护器置入直径 1.5 mm的克氏针,经骨折块中内2/5向胫骨前外下钻入并穿透胫骨前外侧皮质临时固定骨折块。小C型臂机透视观察骨折复位及克氏针位置及方向满意。经克氏针置入直径3.2 mm中空钻头作长约20～25mm的螺钉骨道 ,骨道长度超过骨折块厚度。经克氏针及骨道置入长 35～45mm带垫片的直径 4.5mm中空钛质螺钉1枚固定骨块,去除克氏针及保护器,检查膝关节后向稳定性,并透视观察骨折复位及螺钉位置是否满意。经前内或前外切口留置负压引流,缝合各切口,敷料覆盖,弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理 术后 24 h拔除引流,弹力绷带包扎 2 d,术后使用支具6周。尽早进行股四头肌和绳肌等长收缩训练和髌骨内推活动。术后第3周开始进行渐进的膝关节功能练习,术后 6周允许膝关节屈曲 90°,术后 8周允许膝关节完全屈曲可至正常角度 ,完全负重。术后3个月视情况允许恢复伤前工作状态。术后定期随访,了解骨折对位及愈合情况、膝关节稳定性及活动度,按 Lysholm膝关节评分[1]标准评估患肢功能。

2 结 果

手术时间 40～82min,平均 55min。 随访 6～24个月 ,平均 15个月。术后 6周,所有骨折均获愈合,未出现骨折移位。无窝部神经、血管损伤并发症。术后3个月所有患者均无屈伸膝活动受限,仅 1例患者后抽屉试验弱阳性。术后半年Lysholm膝关节功能评分 90～97分,平均 93.5分。

3 讨 论

3.1 手术指证 PCL胫骨止点撕脱骨折的发生机制大多是由于小腿近端前方受到直接强大暴力撞击或膝关节过伸性损伤所致。一般认为,骨折移位程度大于5 mm,膝关节向后松弛度超过 2°,建议手术[2]。有研究表明,PCL是重要的静力稳定结构,PCL损伤后,虽然加强膝关节周围肌肉力量训练可以补偿部分稳定作用,但很难完全代替后交叉韧带,若不及时纠正,将会使膝关节失去正常运动,引起或加重其他主要结构损害,出现后侧旋转不稳定[3]。此外由于PCL胫骨止点一部分在关节囊外,撕脱骨折发生后,关节囊等软组织的嵌夹常使骨块难以复位,骨折不愈合的发生率很高,容易造成 PCL功能不全[4]。故不少学者认为骨折移位大于3 mm应该手术,部分学者认为宜进一步放宽手术指证,对X线片上无移位但体检有膝关节后向不稳的骨折,随着膝关节的轻度活动或胫骨的重力作用 ,可发生移位,故推荐手术[5]。

3.2 手术入路的选择 目前手术治疗有切开复位内固定和关节镜下复位内固定。传统的治疗方法是通过膝关节后侧入路、后外侧入路或后内侧入路进行切开复位内固定,且不断有学者改进切口,但均有潜在损伤血管神经的可能性,由于手术切口相对较长、创伤大,术后易出现手术切口瘢痕愈合、关节囊挛缩及膝关节僵硬,但由于无需特殊设备,目前仍是基层医院的主要治疗方法。近年来,随着关节镜技术的进展,越来越多的学者采用关节镜微创治疗 PCL胫骨止点撕脱骨折。关节镜下的手术入路除常规的前内、前外侧关节镜入路,均要辅以后内侧、后外侧入路或后内后外联合才能完成手术。由于关节镜手术难度较大,需要很熟练的关节镜技术,因此目前国内不少学者采用切开复位或关节镜下结合有限内后侧切开入路治疗 PCL胫骨止点撕脱骨折,也可达到较好效果[6]。笔者认为,只要术者能较好地掌握关节镜操作技术,应用关节镜治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折较传统的切开复位内固定有着明显优势,主要体现在:a)术中可以利用关节镜对半月板、关节软骨、滑膜等关节内的损伤进行修复、刨削、成形、清理等处理,这样就克服了传统的手术方式对关节内合并损伤难以有效诊治的缺点;b)无论后内侧入路还是后外侧入路,穿刺点及入路正确,又无损伤血管神经的顾虑;c)由于损伤小、术后瘢痕小,康复更快。

3.3 内固定方式的选择 PCL胫骨止点撕脱性骨折复位后根据骨折块大小、手术入路的不同及术者掌握操作技术的不同,可选择合适的内固定物。多采用松质骨拉力螺钉、可吸收螺钉、中空拉力螺钉、骨遂道+钢丝或超强缝线、带线锚钉等。松质骨拉力螺钉、可吸收螺钉、中空拉力螺钉内固定可靠,但需要一定的骨块大小,骨块过小或碎裂时固定较困难;可吸收螺钉虽然不用二次手术取出内固定物,但因固定强度不够,不能及早进行康复锻炼;骨遂道+钢丝固定时,需在骨块的两侧钻骨遂道,穿钢丝的步骤复杂,钢丝易折断,骨折愈合后钢丝取出困难;带线锚钉固定时缝线可以和韧带编织缝合加强韧带,不仅适合较大骨块,也适用于小骨块及骨折合并韧带不全撕裂的患者。上述内固定方式在传统切开复位时,由于直视下操作,相对方便,临床效果满意。由于关节镜技术的进展,借助于一些特殊操作器械,在关节镜下对 PCL胫骨止点撕脱骨折进行骨折复位固定已经实现;1995年Littlejohn[7]首先对1例患者应用关节镜通过前交叉韧带胫骨隧道定位器进行骨块复位并穿导针,通过3枚空心钉进行固定;1997年 Choi[8]对 1例患者通过后交叉韧带胫骨隧道定位器进行骨块复位并穿导针,通过2枚空心钉进行固定;2001年 Kim等[9]首先报道了在关节镜下采用缝线横穿 PCL后从骨遂道拉出缝线固定的方法治疗 PCL胫骨止点撕脱骨折;2003年Veselko等[10]报道对 1例患者通过高位后外侧辅助入路进行顺行带垫片的螺丝钉内固定;2005年赵金忠等[11]在 Kim基础上,改良设计出采用双后内侧入路进行骨折复位,通过“Y”形骨隧道和纽扣进行骨折固定;上述报道均获得良好效果。

3.4 关节镜下后内侧入路复位中空螺钉固定的要点 PCL胫骨止点撕脱骨折是一种准关节内骨折,由于PCL胫骨止点一部分在关节囊外,置镜后不论前入路还是后内侧入路,均不能显示骨折全貌,关节囊等软组织及碎骨粒的嵌夹常使骨折块难以复位。我们通过高位及低位后内侧入路分别置入关节镜操作器械,能较好地处理附着于骨块后纵隔组织及骨折间关节囊等软组织,充分显露骨块,清除骨折间血肿及影响骨折复位的碎骨粒。复位时助手应将胫骨近端前拉,术者应用探钩、神经根剥离器对骨折试行复位,观察骨折复位满意度,必要时应用刮匙、刨刀适当加深骨床。骨折块的大小是决定手术中是否应用中空螺钉的关键,本组资料术前所有患者行 CT检查,直径大于 10 mm为入选标准;骨折块过小易致骨块碎裂固定失效,此类病例应选择其他方式固定。复位后应自高位后内侧入路保护器,经保护器将直径1.5mm克氏针向骨折块中内2/5钻入固定骨块;笔者观察经高位后内侧入路钻入克氏针,一般于关节面成角 35°～40°,矢状面成角 40°～55°,故我们选择骨折块中内 2/5作为骨折块的中心点。克氏针安置满意后必须以直径3.2mm钻头钻透骨折块的螺钉钉道,切勿直接拧入螺钉,否则易致骨折块破裂;拧入中空的螺钉最好带垫片,可加强固定作用;拧入螺钉时要注意控制骨折块防止旋转;拧入最后用力要适度,切勿用力过强致骨折块破裂,术者曾有 1例发生骨折块裂后改为后内侧小切口入路带线锚钉固定排除出本组资料。虽然文献报道有学者置入 2枚或 3枚螺钉完成手术,但笔者认为由于骨折块及骨折床的三维结构,拧入1枚螺钉已能较好地固定骨折块,笔者术中所有病例均1枚螺钉固定,且固定牢固,术中未发现松动或术后移位的征象。完成该手术的关键是要选择好中心点,以多枚螺钉固定反而增加骨折块破裂的风险。

总之,在关节镜下后内侧入路应用单枚中空螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折 ,操作方便、安全,且同时能处理合并损伤,只要术者能较好掌握关节镜操作技术,适应证正确,固定可靠,疗效满意。

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[7] Littlejohn SG,Geissler WB.Arthroscopic repair of a posterior cruciate ligament avulsion [J].Arthroscopy,1995,11(3):235-238.

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