肩关节前方不稳定关节镜下治疗进展

付仰攀,黄长明,王建雄,范华强,张少战

(解放军第 174医院骨科,福建 厦门 361003)

肩关节是人体诸多关节中活动度最大的关节,亦是脱位发生率最高的关节之一。肩关节的稳定性主要依靠肩关节周围肌肉、肩盂的外形、盂唇以及关节囊、盂肱韧带等软组织结构而非骨性结构来维持,如上述软组织结构的完整性遭到破坏,则肱骨头不能在肩关节运动全程中保持于肩盂的中心位置,从而出现肩关节前方不稳定。

1 肩关节前方不稳定的病理改变

导致复发性肩关节前方不稳定的可能病理改变包括:Bankart损伤、ALPSA损伤、GLAD损伤、SLAP损伤、HAGL损伤、Hill-Sachs损伤。有文献报道肩关节前方不稳定前下盂唇损伤的发生率为 53%～100%,HAGL损伤的发生率为 9%～39%,Hill-Sachs损伤的发生率为31%～80%。

目前多将前下盂唇损伤分为 Bankart损伤、ALPSA损伤、GLAD损伤。ALPSA损伤是Neviaser于1993年提出并命名,定义为前下盂唇连同相应局部骨膜套袖状撕裂。与Bankart的区别是盂唇相应区域的骨膜完整,盂唇和骨膜向盂颈回缩、低位固定。GLAD损伤是单纯前下盂唇的关节内损伤,不伴骨膜损伤,盂肱下韧带的止点完整。HAGL损伤是Wolf等于 1995年提出。龚熹[1]等对52例肩关节前方不稳定患者进行了关节镜检查,得出最常见的病理改变依次为:前下盂唇损伤、Hill-Sachs损伤、肱二头肌腱炎症或损伤、前下盂骨及软骨损伤、SLAP损伤、肩袖损伤,其发生率分别为98.1%、96.15%、61.5%、57.7%、55.77%、13.5%。前下盂唇损伤时磨损消失在单纯创伤组较多,ALPSA损伤在关节松弛组较多,前下盂软骨及骨缺损在单纯创伤组较多,Hill-Sachs损伤在关节松弛组以浅或软骨损伤为主,在单纯创伤组则以较宽深或骨性损伤为主。 2006年姜春岩等[2]在28例中发现 100%Bankart损伤,SLAP损伤 2例,肩袖损伤 1例,关节内游离体 1例。 Hill-Sachs损伤没有描述。 2009年陆伟等[3]对 22例肩关节 Bankart损伤行 GII固定,其中合并 6例SLAP损伤、4例肩袖损伤、9例 Hill-Sachs损伤。

Bankart损伤的定义是指盂肱关节的前下部结构包括盂肱关节囊的前下部、盂肱下韧带的前束或前下部盂唇自肩盂边缘处撕脱。肩关节的反复脱位会损伤到肩盂前下方的关节软骨并破坏其周围的盂唇组织,伴有前肩胛骨颈部骨膜破裂,肩胛盂与盂唇间出现一道明显的空隙,软骨缺损会导致肩盂边缘高度的降低,从而进一步影响肩关节的稳定性。典型的 Bankart损伤为肩盂前下 1/4盂唇增厚处的撕裂,是由于肱骨头反复脱位及复位时形成的剪切力造成的。刘玉杰[4]等术中发现 Bankart损伤为肩关节囊-韧带-盂唇复合体与肩盂分离、移位,两者之间形成明显的沟豁状裂隙,前关节囊和韧带组织松弛。损伤部位多位于右 2、3、4点钟的位置 (右侧)。骨性缺损亦可造成肩关节不稳定,关节镜下肩盂的倒梨形改变(其下半部起来比上部窄),可能出现以下情况:大的骨片 Bankart缺损,不带有骨片的 Bankart损伤,但是肩胛盂前下方有压缩性缺损,肩胛盂出现倒梨形说明肩胛盂的骨缺损至少缺损在25%以上。Burkhart[5]描述了一种啮合性Hill-Sachs损伤:在上肢处于运动功能位时,Hill-Sachs缺损就会交锁于肩胛盂前方,引起关节半脱位,在 Kim等[6]人的研究中,骨缺损的面积大于30%将显著增加修复后的再脱位。通过 Itoi等尸体研究,如果骨缺损超过关节盂横径的 21%,Bankart损伤修复后,前下的平移稳定性将显著降低。因此,合并有较大骨缺损的患者有再脱位的倾向。Burkhart[5]在2000年单纯使用关节镜锚钉缝线技术对194例患者进行 14～79个月的随访,没有明显骨质缺损的病例中,关节不稳的复发率为4%,而伴有明显的骨质缺损的患者术后复发率高达67%,他们认为对于大面积的骨质缺损,应该采用骨质复原技术而不是标准的关节镜下Bankart修复技术。

2 肩关节前方不稳定的诊断

肩关节前方不稳定的诊断主要依据详细的病史调查和细致的体格检查。前方不稳占肩关节不稳的 85%～95%,前方脱位时,患肢常固定在轻度的外展外旋位,轻微移动便可产生疼痛,有时出现短暂的废臂综合征。询问病史时应该了解肩关节前方不稳定是否主动,若可通过主动地肌肉收缩致肩关节脱位,则必须考虑是否有精神疾病。

在详细了解患者的病史及发病机制后,应该进行详尽的查体。检查时应该从健侧查起,常用于评估肩关节松弛程度的负荷试验、抽屉试验及凹陷征,常用来了解肩关节不稳定情况的恐惧试验、加强试验、复位试验及撤力试验。但有时这些并不能明确指导如何进行手术,还需借助于辅助检查。辅助检查常用的方法有 X线、普通 CT、CT A/MRI、M RA。X线可以很好的显示关节骨性结构,但他对关节盂唇、关节囊、韧带等软组织病变的诊断敏感性差。CTA检查诊断盂唇病变的敏感性及特异性达 88%和 100%,诊断前上盂唇、前下盂唇、后盂唇病变的敏感性分别为 66%、94%、100%[7],诊断关节囊松弛的敏感性及特异性均为100%。M RA对前下盂唇损伤诊断准确率为89%,敏感性为 88%,特异性为91%。对上盂唇病变诊断的敏感性比MRI明显增高[8]。CT三维重建对肩胛盂骨质缺损诊断具有重要的意义。关节镜下检查是诊断的另外一种方法,关节镜下最常见的病理改变为盂唇撕裂,还可以见到盂唇撕脱后其与肩盂间的缺损部被大量的瘢痕组织填充,需用探钩或剥离尺仔细探查盂唇边缘。对于前盂唇的撕脱骨折,关节镜甚至可观察到肩盂的倒梨形改变,此时需改变单纯的关节镜下盂唇修补,需行关节外动力性稳定重建术。

3 关节镜下肩关节前方不稳定的治疗

随着肩关节镜技术的进展,关节镜手术已成为肩关节疾病重要的诊断和治疗方法。Detrisac等在1982年首次利用金属 U型钉在关节镜下实施了肩关节的稳定技术,但很快就被放弃了。1987年M organ等[9]描述了关节镜下经肩盂下方打孔过线固定盂唇及关节囊的肩关节稳定手术,之后一些学者进行了技术上改进,但与切开手术相比复发率较高,由于手术技术和对于肩关节前方不稳定的病理特征尚未完全掌握,关节镜下修补 Bankart损伤术后复发率达15%～40%。

Snyder等[10]开始使用可吸收和不可吸收的缝合锚钉进行手术,他的优点在于术中可将关节囊结构上移并保持适当的张力。 Richmond应用缝合铆于 17例患者1年内随访优良率为94%。Bankart损伤的修复原理:重建肩关节盂唇的高度并恢复盂唇关节囊复合体的完整性,以重建肩关节前方的稳定性;肩关节周围的关节囊韧带组织不仅有机械性的限制作用,而且这些组织中的本体感觉器对调节关节主动稳定结构的活动起重要作用[11,12]。

随着近年来关节镜设备和专用器械及术者的培训,关节镜下修复 Bankart损伤逐渐兴起,正确选择适当的病例,严格掌握关节镜治疗手术指证,提高术者的操作水平,术后长期、严格的功能康复锻炼,关节镜治疗的疗效正逐渐优于切开手术。

Karlsson对 50例患者采用缝合锚修复关节囊复合体,成功率为86%。Martinez等[13]对 44例肩关节前方不稳定行关节镜下缝合铆钉修复关节囊后,再通过再缝合肩胛下肌腱,从而加强并增加Putti-Platt修复效果,术后无复发率 ,但5例患者因轻微的疼痛没有回到体育活动中。2005年 Calvo等[14]对61例患者进行肩关节镜手术,获得了良好的效果,认为前盂唇骨质缺损的大小与术后复发脱位有关,关节镜对术后过顶运动及接触性运动更有优势,年龄越小,术后进行高风险的运动均使肩关节复发率升高,Bankart损伤、Hill-Sachs病变或缝合锚的数量并不影响临床结果。2010年Tapio Flinkkila等对 186肩进行研究表明 ,Hill-Sachs和肩盂面积缺损、年龄、关节囊松弛是术后复发的风险因素,其中年龄起最重要作用。Itoi等[15]认为肩盂缺损大于15%后进行肩关节镜手术,术后有较高的发生率,对于小骨损伤没有影响的结果。而Burkhart等认为肩盂缺损小于30%为肩关节镜手术指证,因此,建议术前进行适当的影像学检查排除肩盂边缘骨折范围大小,选择行切开或关节镜手术[16]。 Reeve[17]等也认为患者术后进行高风险的运动会使脱位复发率升高,早期手术比晚期手术可降低术后复发率。刘玉杰等[18]通过关节镜下可吸收铆钉治疗 16例 Bankart损伤,经过3年随访观察,术后无复发率。 2004年 Freedman等[19]报道进行可吸收钉固定,对比了开放及镜下手术术后复发率分别为10.3%及20.3%。 Elmlund等[20]排除了 Hill-Sachs病变、骨性 Bankart病变或多方向不稳的病例,进行关节镜下手术可吸收钉固定,术后复发率为 18%。Castagna等[21]进行后关节囊紧缩缝合锚钉固定,认为术后并没有明显降低术后复发率及影响肩关节旋转活动。Baris Kocaoglu等[22]进行有结锚钉及无结锚钉修复 Bankart损伤,术后复发率无明显差异,无结锚钉提供一个直接、安全、不用打结及低损伤的修复,提供一个简便的关节镜手术程序。临床观察表明了无结缝合锚具有明显的关节囊改变和优良的骨内固定术,但是无结锚钉后期锚钉会逃逸,并会在骨性及软组织之间形成大的间隙,是术后失败的重要原因[23],但有结锚钉术后肩关节疼痛较无结低。En-Rung Chiang等[24]认为复发的危险因素有:关节囊盂唇结构不良、关节囊松弛和运动的类型。残留的关节囊冗长和关节囊韧带的塑性变形与复发有关,故而单独的 Bankart修复不能完全纠正不稳。因此 Bankart修复和紧缩松弛的关节囊是恢复肩关节稳定性的关键因素。他们在术中注意到关闭肩袖间隙可以限制肱骨头的移动,可以对前下方盂唇修复有保护作用。认为在Bankart损伤修复中 ,前下和后下方的松弛都应该处理。马佳等[25]对 44例进行修复,其中 2例术后复发脱位,认为盂唇缝合射频紧缩后仍残留有 Sulcus征阳性者,需在外展外旋位进行封闭肩袖间隙。对于肩关节盂唇骨质小于30%并 Hill-Sachs损伤,伴有啮合时,Yamamoto等[26]对其进行 Remplissage手术,术后取得良好的效果,对于超过 30%肩盂骨质缺损需行 Latarjet重建术。2006年 Re等[27]对巨大的 Hill-Sachs缺损进行肱骨头成形术,术后取得了良好效果。Purchase等[28]对啮合性 Hill-sachs进行将后关节囊及冈下肌固定在 Hill-sachs骨缺损上,后再行前方的 Bankart修复。术中打结方法也可影响手术效果 ,Ilahi对[29]比了四种缝线,即 Orthocord、 Ethibond、 Fiberwire及 Ultrabraid,结果显示后两者打结的体积大于前两者。

总之,关节镜进行肩关节前方不稳定手术与传统切开比较,其关节镜下检查的视野能够克服切开直视手术的盲区,直接了解关节内各结构的损伤,可同时治疗关节内软组织损伤如肩袖损伤;切口小、手术时间短、感染机会减小;对关节内生理环境干扰少,并发症少,疼痛轻,恢复快,功能好 ,预后好。创伤小,有利于早期功能锻炼。但其各个研究术后复发率不一,考虑可能与研究者对病例筛选及适应证把握不同等造成,但将随着技术发展、对病理深刻了解、术后严格的康复训练等,肩关节镜手术术后复发率将会越来越低。

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