股骨远端粉碎骨折微创固定术相关因素分析

王智,彭霞舞,龚辉

(湖南省长沙市中医医院骨科,湖南 长沙 410002)

股骨远端骨折发生率占所有股骨骨折的 4%,骨折后多为粉碎性、不稳定骨折,难以牢固固定[1]。传统的治疗方法出现骨折不愈合、感染等并发症的概率相对较高。近年来,微创手术越来越多的应用到临床且疗效肯定。2005年4月至2007年3月,我院应用经皮钢板内固定 /经关节入路经皮钢板内固定技术治疗股骨远端粉碎骨折12例,取得满意疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组 12例,男9例,女3例;年龄20～73岁,平均 42岁。受伤原因:交通伤 9例 ,高处坠落伤 1例 ,摔伤 2例。按 AO/ASIF分型:33-A3型2例,33-C2型 2例,33-C3型8例。闭合性骨折 10例,开放性骨折 2例,按 Gustilo分型,均为Ⅱ型。合并同侧股骨颈骨折 1例,同侧胫骨近端骨折2例,神经损伤 1例,颅脑外伤 2例。除 1例外 ,所有病例均为新鲜骨折,手术距受伤时间 8h～23d,平均 8.5d。

1.2 手术方法 采用区域阻滞麻醉或全麻。根据骨折粉碎程度和累及骨干长度 ,5例骨折选用8孔 Link解剖钢板,2例选用7孔 Link解剖钢板 ,4例选用 9孔的髁支持钢板 ,1例选用 8孔的动力髁螺钉。

1.2.1 关节内骨折的处理 对于累及关节的股骨远端骨折,采用髌旁外侧切口,将髌骨翻向内侧,充分暴露关节内骨折部分,直视下操作解剖复位髁部骨折,以克氏针临时固定或松质骨螺钉加压固定,注意其置入的位置不能影响钢板放置;合并内外髁冠状面骨折以4.0 mm或6.5 mm松质骨螺钉经皮固定。

1.2.2 髁上骨折的处理 关节内骨折复位、固定满意后,利用骨折撑开器或在髁部不影响钢板安放的位置钻入 2枚斯氏针,牵引斯氏针对髁上骨折进行间接复位。复位满意后,经原髌旁外侧切口于股外侧肌下沿股骨干向近端插入钢板,调整好位置后拧入远端螺钉,再在 C型臂X线机透视下确认髁上骨折复位情况及钢板位置,满意后在钢板近端相应螺钉位置做皮肤切口,再依次钻孔、攻丝、拧入螺钉完成固定。

1.2.3 合并伤的处理 本组合并同侧股骨颈基底部骨折1例,予以 2枚空心螺钉固定。 2例同侧胫骨近端粉碎骨折,同时用经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosy nthesis,MIPPO)技术处理。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染。如果固定牢固,术后 2 d可开始膝关节活动度练习 ,同时也可以开始股四头肌主动锻炼。拔除负压引流管后即可酌情使用 CPM机进行膝关节功能锻炼。如果骨折固定不可靠,术后处理必须更加慎重。术后每 2周复查一次,骨折临床愈合后每 2～3月复查一次,观察内固定及骨折愈合情况。

1.4 疗效标准 骨折愈合情况采用X线片来评估,术后疗效根据患者的主观感受及客观检查结果按照美国特种骨科医院膝关节评分(the hospital for special surgery,HSS)评分法[2]进行评估。

2 结 果

本组手术时间为 70～220 min,平均 110 min;术中出血100～550mL,平均 320mL。除 2例失访外 ,其余术后随访5～23个月,平均随访 14个月,所有骨折均获临床愈合,愈合时间 10周～6个月,平均 3.8个月。膝关节活动度(range of motion,ROM)为伸 0°～8°(平均 2°),屈 85°～140°(平均 115°)。仅有1例患者患肢短缩2cm,均无感染 ,钢板及螺钉脱出和断裂,骨折复位丢失。膝关节功能按照患者的主观感受及客观检查结果按照 HSS评分法进行评估 ,优5例,良3例,可 2例,优良率 80%。

3 讨 论

3.1 微创手术治疗股骨远端骨折的优越性 股骨远端骨折多由高能量损伤所致,常导致关节面广泛粉碎并累及骨干,难以牢固固定,治疗非常棘手。许多研究表明[9,10],开放复位内固定治疗股骨远端骨折,因需广泛剥离骨折周围软组织,导致骨折不愈合和需要植骨的概率增高。Miclau等[11]的研究证明钢板内固定技术的成功有赖于骨折部位的血液供应。而 Farouk等[12-14]在对股骨骨折手术切口的研究中发现,MIPPO技术对股骨骨膜和骨髓血运的损害比传统入路要小得多。应用MIPPO技术治疗股骨远端骨折,取得良好疗效,降低了骨折不愈合、感染等并发症的发生,而且一般不需要植骨[10]。这是因为MIPPO技术采用间接复位和经皮插入钢板内固定的方法,骨折断端不暴露,其周围绝大部分软组织未剥离,血供得到最大程度的保护,同时钢板位于骨膜外,减少了对骨折处血供的干扰有利于骨折愈合,也增强了抗感染的能力。本组病例也未出现骨折不愈合和术后感染的情况,仅有 1例开放骨折的患者因入院时已有伤口感染且合并有糖尿病,对其股骨髁上7cm左右的骨缺损我们采取了抗生素骨水泥填充旷置,8周后二期行带血管的腓骨通过皮下隧道倒转植入缺损处,周围丰富植骨。

3.2 微创手术的注意事项

3.2.1 术前准备 术前完善的影像学资料尤为重要,对于关节内骨折应尽可能进行骨折部位的 CT三维重建,对完善的影像学资料进行仔细分析有助于完整的了解骨折类型和移位情况并据此设计手术入路,选择合适的内固定器材。

3.2.2 骨折的间接复位 骨折的间接复位及复位效果的维持是M IPPO手术成功的关键。我们治疗的12例骨折除涉及关节面的骨折外均采用间接复位方法。主要目的是恢复骨的长度、轴向及旋转上的对线,这也是间接复位的难点。术中主要通过比较双侧肢体的长度和骨性标志的位置以及C型臂X线机监视等方法控制。

3.2.3 入路的选择 累及关节面的股骨远端骨折,采用经关节入路经皮钢板固定术(transarticular approach and percutaneous plate osteosy nthesis,TARPO)处理关节部分,即先采用髌旁外侧切口充分暴露关节内骨折部分,直视下操作解剖复位固定,再遵循 MIPPO原则处理干骺端或骨干处骨折。如果采用外侧入路处理关节部分,充分暴露十分困难,过分牵开又会造成软组织的进一步损伤,影响骨折愈合。对于未累及关节面的股骨远端骨折,采用外侧切口以 MIPPO技术处理。

3.2.4 内固定的选择 近年来,由于 LISS钢板的生物学特性和具有操作简单、固定牢靠等优点,正受到人们越来越多的青睐。但由于其价格昂贵,临床应用受到了很大的限制。我们应用传统的内固定材料以 MIPPO技术治疗股骨远端粉碎骨折同样取得了良好的疗效。本组病例中,有1例合并血友病甲型,AO分型为 33-C2的病例,术中选择了相对固定牢固,损伤较小的动力髁螺钉固定,大大减小了手术创伤。对于髁部完整骨折块小的骨折及合并关节内大量粉碎的骨折多选用解剖钢板和股骨髁支持钢板,此类钢板远端有多个钉孔,允许多枚螺钉直接拧入粉碎的骨折块,能增加其稳定性。

3.2.5 术后康复 术后合理的康复锻炼能协助治疗达到最佳效果。术后根据骨折分类、内固定是否牢固及合并伤等情况,指导患者的康复医疗。若骨折固定牢固,患肢不需外固定,术后待拔除负压引流管后即可酌情使用 CPM机进行膝关节功能锻炼。在进行关节活动度锻炼的同时,还应注意股四头肌等肌力的锻炼,以改善患肢的功能。对骨折稳定性稍差及合并血管神经损伤者,术后应注意进行股四头肌肌力等长收缩 ,主动活动踝关节和足趾,4～6周拆除石膏后再循序渐进开展 CPM等锻炼。术后每 2周复查 1次,根据X线片的情况,逐渐增加患肢负重直至完全弃拐。

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