电视纵隔镜下胸腺切除治疗小儿重症肌无力的手术配合

刘霞 陆云 张燕 端木玉明

（江苏省苏北人民医院手术室，江苏 扬州225000）

重症肌无力（MG）是一种以横纹肌神经肌肉传导障碍为特点的自身免疫性疾病[1]。儿童是 MG的患病高峰人群，在中国，儿童患者约占1／3[2]。虽然MG的发病机制尚不明确，但胸腺切除仍然是目前公认的治疗MG的最有效的方法[3]。传统的胸骨正中切口术式创伤大，出血较多，对呼吸循环功能干扰较大，且遗留较大的疤痕，对患儿造成的心理影响大[4]。纵隔镜起初只用于纵隔淋巴结的活检，摄像系统和纵隔镜的完美结合，即电视纵隔镜（VM）已不仅用于活检诊断，还用于纵隔疾病的治疗，电视纵隔镜下行胸腺切除术，微创美观，能保持胸廓稳定性，出血少，恢复快，且无需放置引流，减轻患儿痛苦。我院2008年6月～2010年6月开展了12例电视纵隔镜下小儿胸腺切除术，均取得了满意效果。现将护理经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月～2010年6月我科收治的12例重症肌无力合并胸腺增生或胸腺瘤形成的患儿，其中，男7例，女5例，年龄8～15岁。9例为眼肌型，3例为眼肌型合并延髓型。术前胸部CT示12名患儿均合并胸腺增生，其中4例伴胸腺瘤形成，直径（2.3±1.1）cm 。术前患儿服用常规剂量的吡啶斯的明60mg，6～8h一次。

1.2 手术方法 患儿选择全麻单腔气管插管，颈过伸体位，在胸骨切迹上2cm处做3～4cm横切口，逐层切开皮肤，皮下及颈阔肌至胸骨后间隙，游离显露胸腺左右上极，分别使用双7号线结扎牵引，用自制胸骨悬吊拉钩牵引胸骨上端，充分暴露前纵隔，并使用光导纤维头灯帮助术野照明。利用“花生米”分离胸腺，并判断其质地，有无实质性肿瘤及与周围组织间的关系。首先，游离胸腺后壁，解剖并显露无名静脉，找出胸腺动静脉，予钛夹夹闭并切断。此时经颈置入纵隔镜，游离胸腺双下极及前纵隔脂肪，牵拉胸腺组织，将胸腺及前纵隔脂肪完全切除。纵隔镜下，仔细检查胸腺床有无活动性出血，并证实被切除胸腺组织的完整性，确认无名静脉、上腔静脉及主动脉弓上缘无残留胸腺和脂肪组织，切除胸腺大小平均约6.8cm×8.1cm。冲洗手术野，置入止血纱布，分层关闭手术切口[5]。

1.3 结果 12例患儿均顺利切除胸腺及前纵隔脂肪组织，无中转开胸，手术时间为（112±20）min，平均出血量50ml。手术结束后，顺利拔除气管插管，术后平均住院天数为3.5d，无切口感染、膈神经损伤、纵隔炎症及肺部感染等并发症的发生。术后电话随访6个月以上，根据陈志明的分级标准[6]，术后患儿疗效分为优、良、中、差四级，本组4例患儿术后疗效达到优，8例达到良。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1d到病房访视患儿及家长，由于该手术是一种新兴的手术治疗方法，许多患儿家长心存疑虑，应耐心向其讲解该术式的优点，简单介绍手术的注意事项，解除其思想顾虑。因患儿皆为学龄儿童，身心发育不成熟，心理承受能力差，对手术可出现紧张恐惧、焦虑、害怕疼痛、抑郁等多种异常心理改变，应实施个体化、情感化、有针对性的心理干预措施，减轻恐惧心理，并用简单易懂的语言向患儿讲述手术经过、各种仪器使用的作用及如何做好相应配合，提高其手术合作度。查看术前服用抗胆碱酯酶药物的情况，发现异常及时与医生沟通，指导患儿练习有效咳嗽和深呼吸能有效地减少并发症的发生。常用的呼吸方式如腹式呼吸、呵气动作，通过腹式或胸式呼吸方法放松喉部肌肉，张口稍伸舌，连续咳嗽几次。嘱患儿防止受凉、感冒，注意休息。

2.1.2 环境及器械物品的准备 术前1d在胸外科腔镜层流手术间内准备好纵隔镜成像系统，光导纤维头灯、高频电刀、吸引装置、体位垫等，检查并保持其性能完好性。除纵膈镜器械包外，准备好STORZ纵隔镜10°镜头，纵隔镜镜鞘，STORZ光纤，纵隔镜电凝吸引器头，纵隔镜分离钳等配套器械，美国HORIZON钛夹及钛夹钳，止血纱布等，另外还需准备小儿开胸器械，电动胸骨锯防止术中中转开胸手术。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 患儿入手术间前30min，开启层流系统，调节室温为22～26℃，湿度50%～60%。将电动胸骨锯的电池予以充电，以备术中中转开胸。患儿入手术室时，通过患儿家长的口述，患儿的腕带、病历、CT片等核对患儿信息，确认无误，询问禁食禁饮情况，指引患儿家长至等候区等待，将患儿带至手术间，使用肢体语言交流技巧安慰并鼓励患儿，用20G留置针于下肢建立静脉通路，遵医嘱术前使用抗生素，协助麻醉医师行单腔气管插管，固定好气管导管，防止铺单后脱落和受压。

2.2.1.2 安置患儿体位，肩部下垫一软枕，头圈置枕部固定，使颈部过伸，胸廓抬起，双上肢用一次性大单妥善固定于手术床两侧，粘贴好一次性锌板，两副头架分别从床的两侧固定于颈部切口上方同一位置，用绷带予以缠绕，高度距颈部切口20cm。

2.2.1.3 置纵隔镜成像系统于患儿身体右侧，显示器对着患儿头部，连接电源并检查确保使用，必要时连接电脑工作站，以备随时完成对手术资料的记录。连接好电刀、吸引装置，再次检查并备齐术中所需物品、器械。

2.2.1.4 术中严格执行手术安全核查制度，严格监督无菌操作，做好术中清点和记录工作，尤其注意“花生米”的清点；暴露前纵隔时帮助主刀医生戴好光导纤维头灯并打开开关，调节合适的亮度并调整好光束方向；熟练掌握电视纵隔镜系统的性能和使用方法，以保证手术的顺利进行；密切观察患儿的血压，血氧饱和度等的动态变化，及时调节输液滴速，调节室温，注意患儿保暖；于手术护理记录单植入物一栏内准确书写所用钛夹的完整资料，并在护理记录单背面贴上相关条码。

2.2.1.5 术后与麻醉师安全护送患儿至麻醉恢复室，并与恢复室护士认真交接。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 提前30min洗手，有序摆放手术器械，检查器械完好性，用小纱布自制“花生米”，与巡回护士认真清点账目，协助铺单，在患儿头面部及手术床头侧形成可操作的无菌区域，在巡回护士的协助下给视频线套上无菌保护套，将视频线、光纤、电刀、吸引器管妥善固定于无菌单上，并预留足够的操作所需的长度。

2.2.2.2 了解手术方案和相应的解剖知识，熟悉手术步骤，术中注意观察视屏，掌握手术进程，准确、快速地传递器械。在术者提拉肌瓣时递给两个甲状腺拉钩牵拉组织；在术者暴露前纵隔时，递给关胸器，两角拉钩，球鞋带制成胸骨悬吊拉钩牵引胸骨上端，另一端固定于头架上；在显露游离胸腺上极时，递双7号线结扎和牵引；在分离胸腺上极时，递“花生米”进行钝性分离，在处理胸腺动静脉时递给钛夹夹闭并剪断；在游离胸腺后壁和胸腺双下极及前纵隔脂肪时，连接好纵隔镜镜鞘、镜头及光纤，递给主刀医生，在分离胸腺血管时递给纵隔镜分离钳、钛夹钳、纵膈镜电凝吸引器头等器械，协助术者将胸腺及前纵隔脂肪完整切除；递温盐水冲洗手术野，一般不需放置引流管，填塞止血纱布，清点器械，逐层关闭手术切口。

2.2.2.3 术中纵膈镜镜头轻拿轻放，对临时不用的纵膈镜器械，应单独稳妥地放在器械台内以避免碰撞，随时注意光纤，防止受压、打折、弯曲，术后及时关闭光源，延长灯泡使用寿命。

2.2.2.4 器械初步清洗后送至供应室再次清洗、打包、灭菌，纵隔镜器械较精细，应送至腔镜清洗间，由专人清洗、维护、保养和消毒。清洗是器械维护的重要步骤，应严格按照初洗、酶洗、超声清洗、末洗、干燥的内镜清洗流程。光纤应盘曲放置，内径以13～15cm为宜[7]，勿受压扭曲成角。器械消毒按产品说明，采用等离子灭菌器低温灭菌。

3 小结

电视纵隔镜下小儿胸腺切除手术是胸部微创外科新兴的手术模式，更需要我们加强相关知识的学习，熟知手术方法，充分准备，密切配合。巡回护士术前1d访视患者，做好心理护理，树立患儿及家属的信心，使其更好地配合手术；术前将摄像系统调试好，确保术中使用；按手术需要摆好患儿体位，并给予保暖措施，术中及时提供台上所需物品；洗手护士应熟知手术步骤及医生对手术的特殊要求，术中密切关注手术进展，准确传递器械；术后做好电视纵隔镜器械、设备的维护保养工作，保证其良好的使用性能。

[1]刘爱东，李柱一，张金妮，等.重症肌无力患者病情变化对单纤维肌电图jitter值的影响[J].中国临床神经科学，2005，13（4）：348－351.

[2]曾涟乾，黄壮士.胸腺摘除治疗小儿重症肌无力[J].中华外科杂志，2008，46（7）：541－542.

[3]Bachmann K，Burkhardt D，schreiter I.Thymectomy is more effective than conserVative treatment for myasthenia gravis regarding.outcome and clinical improvement[J].Surgery，2009，145（4）：392－398.

[4]王厚强，周伟，辛军.电视胸腔镜与开胸手术治疗重症肌无力的疗效比较[J].微创医学，2007，2（1）：18－20.

[5]束余声，孙超，陆世春.电视纵隔镜下经颈小切口行胸腺切除治疗小儿重症肌无力[J].中华小儿外科杂志，2011，32（7）：481－483.

[6]陈志明，姚亚其，庞烈文，等.Ⅲ型危重型重症肌无力的外科治疗[J].上海医学，2000，23（1）：14－15.

[7]曾俊，任辉.实用手术室护理学[M].北京：北京科学技术出版社，2007：61－67.