婴儿先天性胆管扩张症经腹腔镜手术的护理

曹淑荣 李素贤 祖术芹 马红彩

（河北医科大学第二医院小儿外科，河北石家庄050000）

小儿先天性胆管扩张症（Congenital biliary dilatation CBD）是小儿常见胆道疾病。但新生儿和婴儿症状不典型，以黄疸为突出临床表现，易误诊为新生儿胆道闭锁、婴儿肝炎综合征等，从而延误治疗，造成肝损害，甚至不可逆性肝衰，失去手术良机［1］。传统手术方法是开腹行胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux－en－Y吻合术。随着微创外科技术的发展，国内外多家医院已采用腹腔镜治疗CBD［2］。我科2002年6月～2011年9月收治婴幼儿CBD 11例，均在个体化的围手术期护理下采用腹腔镜技术成功进行了手术，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿共11例，男2例，女8例，年龄3～12个月。临床表现：黄疸5例，腹内肿物3例，呕吐2例，腹胀1例，均经B超和CT检查提示CBD。

1.2 手术方法 手术采用气管插管全麻，于脐环左侧穿刺置入5mm套管建立人工气腹，分别于右上腹腋前线肋缘下、右脐旁腹直肌外缘和左上腹直肌外缘置入3个5mm套管。腹腔镜监视下将胆囊底提出，胆道造影明确胆管扩张类型及胆胰管合流情况。剥离胆囊，游离扩张胆总管，在囊肿的中部，超声刀横断囊肿，吸出胆汁。向下牵拉十二指肠，提起远侧囊肿壁，超声刀紧贴囊肿壁游离至囊肿远端与胰管的汇合处结扎，切除远侧囊壁。然后游离近侧囊肿壁，至其与正常肝总管交界处切除。体外完成近端空肠与远侧空肠端侧吻合，还纳肠管重建气腹，建立结肠后隧道，理顺胆支空肠袢，经结肠后隧道上提至肝下。根据肝总管的开口直径，切开空肠系膜对侧肠壁，分别用可吸收线缝合吻合前、后壁，经右上腹戳孔置入一引流管于肝门吻合口处，结束手术。

1.3 结果 11例患者均在腹腔镜下顺利根治切除扩张胆总管。围手术期出现并发症3例，包括胆支空肠袢扭转1例、应激性溃疡1例和切口疝1例。术后3～7d胃肠道恢复通畅，进流质饮食，腹腔引流5～12d。随访2月～8年，11例患儿肝功能、饮食排便均正常，营养及生长指标正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 评估患儿身体情况 （1）黄疸是由于胆汁排泄不畅或并发感染所致，本组5例。有感染伴体温高者对麻醉和手术耐受力差，要在对症处理的同时，给予静脉输入抗生素，体温＜37.5℃时才能实行手术。婴儿体内维生素K无储备，易发生出血倾向，术前静脉滴注维生素K1或肌注维生素K3；（2）本组2例恶心呕吐患儿，均经过输液，对症处理后好转；（3）采血检测血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质，完善心电图、胸片、B超等各项必需的术前检查；（4）营养不良和贫血患儿对手术耐受力明显降低，术后伤口愈合延迟，易感染，故术前应及时纠正贫血，补充足够的热量、蛋白质及维生素，以改善其营养状况，改善肝功能，选用对肝脏代谢影响较小的抗生素及其它药物。

2.1.2 心理护理 婴儿智力发育不成熟，对本身的疾病痛苦只能用不同音调、响度的哭声来表达。家长面对患儿的痛苦，即寄希望于手术，又对手术充满恐惧。在做好入院宣教的同时，讲解手术的必要性，使家长积极面对手术，消除恐惧心理，并借助家长促进与患儿的交流。

2.1.3 术前准备 术前1d按上腹部手术范围清洁皮肤，由于腹腔镜手术第1戳孔口位于脐环，要特别注意清洁脐部皮肤，污垢多者先用石蜡油浸泡，待软化后，再进行清洁。术前1d备血，以备术中出血较多时使用。嘱术前6h禁食水，为防止血容量不足，电解质失衡，术日晨给予输液。术前1d晚和术日晨开塞露肛塞，术日晨置胃管和尿管，减小胃、膀胱及结肠的体积，增加游离腹腔容积，扩大手术空间，解决婴幼儿腹腔小操作困难问题［3］，为腹腔镜手术顺利完成创造条件。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征，保持呼吸循环功能稳定通过腹腔镜在CO2气腹下完成囊肿切除时，由于术中大量CO2已弥散入血中，造成高碳酸血症，因此，术后给予持续低流量吸氧2～3d，同时，应密切监测患儿呼吸频率和深度，监测血氧饱和度，保持患儿呼吸道通畅。协助患儿翻身拍背，痰液黏稠不易咳出时给予雾化吸入，每日2次。除有效吸氧外，静脉输液对循环系统的稳定起到非常重要的作用。注意观察每小时尿量。常规行心电、血压监护，视病情每30～60min测量一次。麻醉后体温控制可能暂时失调，手术后可呈现体温下降，注意为患儿保暖，防止感冒。体温在37～38℃者一般不做特殊处理，若体温在38.5℃左右采用温水擦浴，效果较好。若体温在39℃以上易发生高热惊厥，应及时遵医嘱做药物降温。如果第3天后体温反而上升或术后体温持续高热39℃以上，提示有感染的可能。本组无因腹腔感染引起的发热病例。

2.2.2 体位与活动 患儿麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，防止误吸；麻醉清醒前常躁动不安，要注意患儿安全，插好床边护拦，防止坠床；因婴儿不易保持半卧位，故清醒后改为头高脚低30°斜坡位［4］，以利于腹腔引流和呼吸。鼓励患儿家长协助其早期活动，以利于胃肠功能恢复，改善患儿呼吸、循环功能，增加食欲和消化。

2.2.3 防止和早期发现并发症 （1）胆漏：腹腔引流管引流液应为淡红色，24h后引流量明显减少或无引流液。如为鲜红血性液，说明有新鲜活动性腹腔出血，应在监测血压、心率的同时应用止血药，如血压进行性下降，要立即行剖腹探查。如为胆汁样液，除观察量和浓度外，注意有无腹膜刺激症状和体征，以便及早发现胆漏。本组留置腹腔引流管5～12d，拔除时间根据引流量而定。1例10月女婴术后第2天出现腹膜刺激症状，腹腔引流口处渗出胆汁样液达300ml，间断性腹痛，并进行性黄疸，经对症处理无效，术后5d拍腹部X线片肝门部肠管仍潴留术中泛影葡胺造影剂，随即剖腹探查发现结肠后胆支空肠顺时针扭转360°造成梗阻，出现肝门处吻合胆漏，拆开肝管空肠吻合，将扭转空肠复位重新吻合治愈；（2）穿刺相关并发症：包括腹膜外漏气、血管损伤、内脏损伤及切口感染、切口疝等，应注意观察，早期发现。任一套管针穿刺造成的筋膜损伤都有引起继发性切口疝的危险，术后要注意各穿刺孔腹压增加时是否隆起，尤其要注意脐部切口。本组1例患儿术后出现高热，伴咳嗽、流涕，经对症处理好转，第3天患儿剧烈哭闹时脐旁偏右可见小的隆起，立即加压包扎并观察，患儿出现恶心呕吐，X线检查示肠梗阻，行腹壁切口疝修补术后康复出院。

2.2.4 胃管、尿管和胆道引流管护理 （1）使用有刻度的8～10号一次性硅胶胃管，胃管接一次性引流袋，放置要低于胃体水平，使气体和胃内容物自行排出，每1～2h挤压胃管1次，无胃液流出时查找原因，注意观察胃管留置长度，随时调整胃管的深度和方向，防止因胃管被鼻腔分泌物污染后胶布固定不牢滑脱。本组1例3个月女婴胆总管远端闭锁并胆汁性肝硬化，术后第3天鼻胃管引流大量咖啡样胃液并排黑便，考虑应激性溃疡，予以奥美拉唑制酸和鼻胃管灌注凝血酶止血并输血治疗后缓解；余者胃管留置时间3～7d，胃液量10～200ml，颜色由淡绿色转为黄色至无色透明样。并注意观察有无腹胀、肛门排气、排便等肠功能恢复情况，待胃液转为无色、肠功能恢复后停胃肠减压；（2）放置Witzel造瘘管者2例，给予妥善固定，做好引流液量和色的观察，均在术后半月常规拔管。本组尿管保留1～3d，保留期间注意会阴护理。

［1］ 孙华，王忠荣，徐兵，等.新生儿、婴儿先天性胆总管囊肿15例诊治分析［J］.肝胆外科杂志，2004，12（2）：122－125.

［2］ 陈兰萍，任红霞，李龙，等.腹腔镜下治疗6月内幼婴先天性胆总管囊肿的探讨［J］.山西医科大学学报，2005，36（1）：103－104.

［3］ 侯文英，李龙，刘树立，等.腹腔镜肝管空肠Roux－en－Y吻合术治疗52例3岁以内婴幼儿先天性胆总管囊肿［J］.中国微创外科杂志，2008，8（9）：772－774.

［4］ 王淑贤，阿斯亚·买买提.婴儿先天性胆总管囊肿15例围手术期护理［J］.南通医学院学报，2004，24（3）：359－360.