“治未病”对危重病诊治的指导价值探讨

于大兴 齐文升

(中国中医科学院广安门医院急诊科，北京 100053)

“治未病”对危重病诊治的指导价值探讨

于大兴 齐文升△

(中国中医科学院广安门医院急诊科，北京 100053)

上工治未病;危重病;危重病人医疗;中医学说

未雨绸缪、防微杜渐的中国古代哲学思想与前人养生防病经验结合，形成了中医学“治未病”的指导思想［1］。“治未病”思想最早见于《黄帝内经》。《素问·四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎?”后经历代医家补充和发展，逐步形成了较为系统的“治未病”理论。“治未病”是中医学重要的指导思想之一，对预防保健和临床医疗活动具有重要的指导作用。现就其所包含的已病防变、发现征兆和早期治疗的理念在危重病诊治过程中的指导价值探讨如下。

1 已病防变

危重病患者不仅原发病重，病死率高，而且极易出现各种合并症，进一步增加了治疗难度及病死率。以呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)为例，有研究表明重症监护病房(ICU)患者VAP发病率达9.3%，明显增加患者应用呼吸机时间、ICU住院时间及费用［2］，且合并VAP患者死亡率超过50%［3］。尽管高效、广谱抗生素的应用在一定程度上降低了VAP病死率，但也导致越来越多耐药菌株的出现。因此，临床工作者应重视如何预防VAP的发生，如采取床头抬高30～45°，医护人员接触患者前、后洗手，每日间断停用镇静剂，每日评估拔管可能性，预防消化性溃疡和深静脉血栓形成等措施。尽管这些措施还有不完善之处，但相对简便、价廉的预防措施有意义地减少了VAP的发生率［4］。“消未起之患”明显优于“已病而后治”，充分说明了已病防变理念指导危重病治疗的意义及价值。因此，如何运用“治未病”思想，采用中医药等治疗手段预防ICU患者并发症的发生具有重要意义。

《灵枢·逆顺》曰:“上工，刺其未生者也;其次，刺其未盛者也;其次，刺其已衰者也……故曰:上工治未病，不治已病，此之谓也。”提示防变于先的主动干预是治病的最高境界。危重病患者可出现横向和纵向2种病情变化趋势。横向变化包括3种情况:一是患者无基础疾病史，要警惕与治疗措施、药物副作用等相关的合并症，如VAP、导管相关性感染及药物性肝炎等。二是患者有基础疾病，要注意维持功能异常脏腑的代偿功能和相对稳定。如有冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及慢性肾功能不全等病史的患者，原发病可能会使其基础疾病加重和恶化。三是警惕原发病传变导致的相关正常脏器的损伤。《难经·七十七难》曰:“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”根据中医理论，肝木能克脾土，肝病可传脾，肝功能异常往往会出现脾胃异常的病症。西医临床中严重肝病也同样会引起肾、肺等其他脏器病变，如出现肝肾综合征、肝肺综合征等。因此，临床上要根据不同的患者、疾病及治疗特点，把握现病可能传变的途径、部位，给予相应的干预治疗，达到“先安未受邪之地”。提前干预疾病横向变化可能引起的相关脏腑病变，达到“已病防变”的目的，就要求我们在诊治过程中要有预见性。

掌握疾病纵向变化特点，就是要明确疾病目前处于何种状态，其纵向发展变化趋势如何。叶天士在《温热论》中阐述温病传变规律和治疗大法时说:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”提示疾病逐渐加重的变化是有规律可循的，而且病变程度不同，治则亦不同。《韩非子·喻老》载“疾在腠理，汤熨之所及也;在肌肤，针石之所及也;在肠胃，火齐之所及也;在骨髓，司命之所属，无奈何也”。也说明疾病由轻到重的不同阶段，会有不同的治法及预后。

此外，给予预防性治疗时要具体情况具体分析，要把握有度。《金匮要略》指出“肝病可传脾，但四季脾旺不受邪，即勿补之”。说明治疗要恰到好处，不过也无不及。同时还要考虑全面，统筹兼顾。“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行;水不行，则心火气盛;心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行;金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也《金匮要略》。”在治疗疾病时要有整体观，熟知各脏腑经络之间的联系，要避免“见肝之病，不解实脾，唯治肝”的片面性和局限性，才能取得好的临床疗效。

2 发现征兆和早期治疗

张景岳说:“祸始于微，危因于易，能预此者，谓之治未病，不能预此者，谓之治已病。知命者，其谨于微而已矣。”说明重病、危病往往都始于微小的变化，强调要发现疾病于萌芽。《素问·阴阳应象大论》曰:“故善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”强调了疾病早期发现、早期治疗的重要性。现代医学也同样证实，早期治疗会明显改善危重病患者的预后。Rivers等［5］对130例严重脓毒症和脓毒症休克患者采取早期目标靶向治疗，发现其住院死亡率能明显降低。

早治疗的前提是早发现征兆。朱丹溪说:“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外。”中医学认为，五脏六腑之病变在外能通过四诊合参获取相关信息。目前，西医理化检查的发展也大大提高了我们对机体异常的早期诊断率。中、西医2种医学诊断技术各有所长，如何使2种医学诊断手段取长补短，提高危重病患者的早期诊断水平值得研究。

发现异常要早期干预。《素问·刺热》曰:“肝热病者，左颊先赤;心热病者，颜先赤;脾热病者，鼻先赤;肺热病者，右颊先赤;肾热病，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”张仲景在论述外感病时强调:“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”以上皆强调了治病要抓住重点、主症，争取治疗时机，先发治证，体现了积极治疗的理念，对危重病的诊治具有积极意义。

3 小结

中医“治未病”理论内容丰富，但究其根本不外乎“预防”二字。以预防的思想指导诊断，才能发现疾病于“始生”。以预防的思想指导治疗，才能达到“上工救其萌芽”，避免“下工救其已成，救其已败”。“治未病”思想给我们提供了一种积极的诊治思路，对于危重病的临床和科研均有重要的指导意义。以“治未病”思想为指导，研究如何应用西医现代手段和方法结合中医药的特点和优势，去认识、诊治及研究危重病，应是医务工作者努力的方向。

［1］张岚.“治未病”的历史文化探源［J］.四川中医，2008，26(9):124－125.

［2］Rello J，Ollendorf DA，Oster G，et al.Epidemiology and outcomes of ventilator－associated pneumonia in a large US database［J］.Chest，2002，122(6):2115 －2121.

［3］Liberati A，D＇Amico R，Pifferi S，et al.Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，7(4):CD000022.

［4］Wip C，Napolitano L.Bundles to prevent ventilator－ associated pneumonia:how valuable are they［J］.Curr Opin Infect Dis，2009，22(2):159 －166.

［5］Rivers EP，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal－ directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345(19):1368 －1377.

R2－06;R473.52

A

1002－2619(2012)12－1873－02

△通讯作者:中国中医科学院广安门医院急诊科，北京 100053

于大兴(1971—)，男，副主任医师，硕士。研究方向:中西医结合治疗急危重病。

2012－06－06)