子宫肌瘤腹腔镜剔除术后妊娠分娩方式的选择※

于海琴 于海安 谢淑娟

(河北省兴隆县人民医院妇产科，河北 兴隆 067300)

子宫肌瘤腹腔镜剔除术后妊娠分娩方式的选择※

于海琴 于海安1谢淑娟

(河北省兴隆县人民医院妇产科，河北 兴隆 067300)

子宫肿瘤;平滑肌瘤;腹部;腹腔镜检查;产式

我们对子宫肌瘤腹腔镜剔除术后妊娠60例的分娩方式进行回顾性分析，观察先兆子宫破裂发生情况、分娩时出血量、新生儿情况及住院时间，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 70例均为2005－01—2011－12我院妇产科初次分娩住院患者，经彩色多普勒超声检查腹腔镜剔除术切口均完整无缺损，均定期进行产科检查，妊娠晚期入院后经彩色多普勒超声检查，按照腹腔镜剔除术切口瘢痕厚度分为2组。观察组39例，腹腔镜剔除术切口瘢痕厚度≥3 mm;年龄(34.2±4.3)岁;浆膜下子宫肌瘤12例，肌壁间子宫肌瘤19例，黏膜下子宫肌瘤8例;子宫肌瘤腹腔镜剔除术后2～5年;孕(37.6±2.3)周;无多胎妊娠，无绝对剖宫产指征，无心脑血管及其他系统严重并发症。对照组31例，腹腔镜剔除术切口瘢痕厚度＜3 mm;年龄(33.1±2.1)岁;浆膜下子宫肌瘤11例，肌壁间子宫肌瘤14例，黏膜下子宫肌瘤6例;子宫肌瘤腹腔镜剔除术后2～5年;孕(38.2 ±1.5)周;无多胎妊娠，无绝对剖宫产指征，无心脑血管及其他系统严重并发症。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 先兆子宫破裂诊断参照《妇产科疾病诊断标准》［1］。

1.3 观察方法

1.3.1 对照组 予剖宫产。术前备皮、备血。硬膜外麻醉成功后，逐层切开腹壁、腹膜，暴露并拉出子宫，在子宫下段沿原手术瘢痕切口切1个小的横切口，需深达官腔，同时切除瘢痕，用绷带剪刀向2侧横弧形剪开约10 cm，挖取胎头，娩出婴儿，清理呼吸道的黏液和羊水，切断脐带。缝合子宫下段切口，关闭腹腔各层。观察术后出血量，出血过多需用缩宫素促进宫缩。

1.3.2 观察组 采用阴道自然分娩方式先行试产，不予药物引产。终止试产条件:宫颈扩张停滞＞2 h，宫口开全胎头仍未衔接，持续性瘢痕疼痛，先兆子宫破裂，胎儿窘迫［2］。终止试产患者予剖宫产，方法同对照组。

1.4 观察指标 观察2组分娩及先兆子宫破裂发生情况、分娩2 h内出血量。根据新生儿出生后1、5 min的心率、呼吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色进行Apgar评分法［3］分析新生儿基础生理情况，统计2组平均住院时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计学软件，数据用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组分娩及先兆子宫破裂发生情况比较 观察组39例，阴道自然分娩方式试产成功30例(成功率76.92%)，剖宫产9例，其中先兆子宫破裂2例，先兆子宫破裂发生率5.13%，新生儿无死亡。对照组31例，先兆子宫破裂1例，先兆子宫破裂发生率3.23%。2组先兆子宫破裂发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，新生儿无死亡。

2.2 2组分娩2 h内出血量、Apgar评分及住院时间比较见表1。

表1 2组分娩2 h内出血量、Apgar评分及住院时间比较

由表1可见，观察组分娩2 h内出血量、住院时间均少于对照组，2组比较有统计学意义(P＜0.05)，2组Apgar评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

20 世纪60年代，我国剖宫产率约为5%，90年代上升为20%左右，近年来部分医院上升至40% ～60%，尤其瘢痕子宫行剖宫产占剖宫产总数的22.61%，成为剖宫产率提高的主要因素［4］。但剖宫产手术对患者的精神和肉体都会造成创伤，同时有可能造成麻醉意外、腹腔其他器官损伤等合并症，剖宫产后形成瘢痕子宫，在再次妊娠时又易发生子宫破裂，当胎头或异常的先露部阻于骨盆入口或嵌于骨盆中，强有力的子宫收缩可使子宫体部肌层逐渐增厚，下段越来越薄，从而进入危险阶段。病理缩复环的形成、下腹部压痛、胎心率改变和血尿的出现时先兆子宫破裂的4个重要症状［5］。

曾行剖宫产术或子宫肌瘤切除术的患者，在妊娠中、晚期均有可能发生子宫破裂，但绝大多数发生于临产过程中，所以我们认为:①产科医生要改变瘢痕子宫是剖宫产指征的观念，若不存在剖宫产指征，尽量在严密观察下经阴道分娩。②征得患者及其家属的知情和配合，在做好剖宫产手术准备条件下，细心观察产程，争取阴道分娩成功。③有研究表明子宫下段厚度≥3 mm是子宫瘢痕愈合良好的判断值［2］，所以可以采用阴道自然分娩方式先行试产，同时由有经验医护人员密切观察产程，加强胎心监护，出现先兆子宫破裂征象如病理缩复环、血尿、子宫下段压痛及胎心异常等，应及时进行剖宫产终止妊娠，产后注意观察子宫收缩和阴道出血。④产程中可以配合指压穴位，由助产士按压合谷、三阴交、内关穴，按压时间40～50 s，间隔时间20～30 s，降低患者对疼痛的敏感性，从而积极配合分娩过程［6］。

临床观察结果表明，观察组分娩2 h内出血量、住院时间均少于对照组(P＜0.05)，Apgar评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明子宫肌瘤腹腔镜剔除术后妊娠可以经阴道自然分娩，但由于发生子宫破裂的危险性相对高于正常产妇，新生儿窒息的危险性也相应增加，所以要综合分析，全程、密切观察分娩过程，排除妊娠合并症及难产等相关因素，加强监护，出现异常情况随时积极对症处理。

［1］贝政平，来佩琍，张斌.妇产科疾病诊断标准［S］.2版.北京:科学出版社，2007:101.

［2］李志玲.子宫下段瘢痕厚度与再次分娩方式的选择研究［J］.吉林医学，2012，33(20):4296 －4297.

［3］王子莲.妇产科疾病临床诊断与治疗方案［M］.北京:科学技术文献出版社，2010:10－11.

［4］胡剑芸.剖宫产1578例指征分析［J］.当代医学，2012，18(22):56－57.

［5］张惜阴.实用妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:450－452.

［6］王以曼，张桂欣，赵作华，等.指压穴位在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩中的应用［J］.河北中医，2011，33(1):81 －82.

R572;R656;R737.33;R711

A

1002－2619(2012)12－1914－02

※项目来源:承德市科学技术研究与发展计划(自筹经费)项目(编号:20122210)

1 河北省兴隆县人民医院外科，河北 兴隆 067300

于海琴(1974—)，女，副主任医师，学士。从事妇产科临床工作。

2012－09－08)