谈“少阴主枢”及临证应用体会

孙红友

（乌鲁木齐市中医医院·830000）

手少阳三焦外有经而内无形，包罗诸脏，涉围最广，一腔之大腑。故从三焦着手探讨发病机理，开拓临床治疗思路大有裨益，尤其对肺肾两系疾病最为相关。《灵枢·本输篇》“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏[1]”。少阳为枢，可理解为表里之枢、升降之枢，水运之枢，然其本必连于肾，少阴主之，方有大腑之能。

1 理论方面联系

1.1 三焦为枢，其本在肾

“三”，指上中下三个部位，不待解释即可了然。“焦”，《説文解字》 ，火所傷也。字从隹，从火[2]。《素问》“凡气因火变则为焦”。又古焦、爵二字同部同音，可以互相通用，因假“焦”以为爵，所以三焦就是三爵，爵是古代储存流质品的三足容器。三焦大义可理解为：上中下三个充斥温热之气和水液的部位，通过不断气化而维持人体生命的正常活动的有机整体。

三焦虽不与命门相配，但其相火却发自肾中原气，出于上焦，为“原气之别使”，有“俾助生生不息之功”。“三焦亦向壬中寄”说明水液循三焦之输下注于膀胱，赖肾阳气化而开阖有节。“所谓三焦者，熏于膈膜脂膏之内，五脏六腑之隙，水谷流行之关，其气融洽于其间，熏蒸膈膜，发达皮肤、分肉，运行四旁，曰上、中、下，各随部分所属而得名。虽无其实，合内外之实而为位者也”[3]。（《医旨绪余·丹溪相火篇议》）又说明三焦在疏导水液运行的同时，又蒸津化气以熏养脏腑，这需要肾中阳气充盛才可以阳化气，以成阴形。元气，即来源于父母的先天之气，本原之气。是藏于命门的先天之气，藉三焦而敷布于五脏六腑、四肢百骸。这在《难经》就有明确论述，历代医家也多有发挥。如孙一奎尤其重视此，提出命门动气即元气，三焦为元气之别使。可见，“命门元气三焦系统”。这是一个元气产生、输布、效应和调节的完整系统，而且是一个凌驾于脏腑经络之上而又作用于脏腑经络的调控系统。我们应该肯定，在胚胎期的五脏六腑(包括肾脏)尚未成形之前，命门元气已在发挥作用，它促进着胎儿五脏六腑和形体的生长发育。出生之后,它仍然在发挥作用。

1.2 少阳为枢，因处为名

足少阳胆木，体生于肾水，其性条畅，在上升的过程中又载水而上制心火，体现了少阳联络上下的作用表现出升降之枢。胆木疏泄，以疏脾土，则清气在上，浊阴在下，脾气升而胃气降，可以理解为少阳是升降之枢。“少阳去表不远，附近于胃”置若枢机，邪气在此可外散，可里下。柴胡清散，黄芩清降，一升一降亦明之以道。此为表里之枢。少阳所处的位置决定了它的重要中介作用，肺为气之主，肾为气之根，肺为水之上源，肾为水之下源，肺肾之间存在的这种密切生理联系需要少阳的联络和沟通。三焦水道连肺肾，水液上蒸宣发，下行泄出，必赖之交通畅达。三焦又为气道，肾中元气经此而运行周身。正谓“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，此为水液之输。

少阳经既为三阳之枢又为阴阳之枢，即枢机，《辞海》喻为“事物运动的关键”。少阳经为阴阳之枢体现了少阳病的内传规律。若少阳为病，相火闭郁不能外达，阳气虚弱,则易内传三阴经；若少阳病虽枢机不利，但相火尚能运行，阳气尚盛，则内传阳明经。而少阳经为三阳之枢则体现在少阳合病证的治疗上。如对太阳少阳合病(第146条)、少阳阳明合病(第229、230条)和三阳合病(第99条)的治疗，均遵“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之训，治从少阳和解而用小柴胡汤。特别是三阳合病的治疗，更能说明恢复少阳枢机的重要性。如第66条云∶“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。“身热恶风，颈项强”，是太阳表邪为患；“胁下满”，是邪郁少阳；“手足温而渴”，则是阳明燥热之象。此三阳合病，若治从阳明而用清下之法，则有碍太阳、少阳；若从太阳而用汗法,则有碍少阳、阳明；唯有从少阳而用和法，使枢机运转，表里通达，则病邪可望尽解。综上可见，少阳经的位置应在太阳经与阳明经之间，而少阳经既是三阳之枢又是阴阳之枢。

以方剂为例，各种原因引起邪漫三焦，出现除少阳本经主症外，还有伤寒96条，或咳、或心下悸、或小便不利、或腹中痛等诸或然证。小柴胡汤可主之。而伤寒318条亦有少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，四逆散主之。两条文不但或然证极其相近，而且主方取法一脉。柴胡和枳实重在调畅气枢，一升一降，芍药和炙甘草和中缓急。最主要一点318条见于少阴证中，这也进一步说明“少阳属肾”。两方中主治咳、悸在上焦，腹中痛在中焦，小便不利在下焦。其理明也。

2 临床方面联系

2.1 杂病证治

临床水肿证，无论阴水、阳水均有三焦不泻，气滞水停的病理。阳水为实证，乃邪气阻滞，升降、转运之枢不利，造成三焦壅塞，水道不通。阴水乃阳气不足，脏腑机能不足，导致三焦无有所属，气化无力，气不化水、气不行水。少阳枢机被遏，势必生发之气被挫，脾胃亦病也。故治疗水肿有提壶、疏凿、温肾等法，意在畅达少阳枢机。

内伤咳嗽、痰浊的辨治常于肺、脾、肾最为密切。从三焦分部而言，肺居上主宣肃而通调水道，脾居中运水液而输水谷，肾居下主纳气而蒸水液。三焦输理气机，敷布水气，而其中肾为三焦之本。痰浊无处不到，需分三焦论治[4]。五脏六腑皆令人咳，三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食。说明三焦病变可传以与之，以其为枢机故也。疏利三焦能调达上下，如枳实一药，在上如导痰清降痰浊，在中若枳实导滞清降积食，在下为承气清降燥屎。少阳三焦以一贯也。“三焦包罗诸脏，一腔之大腑也”，而五脏穷必归肾，肾受五脏六腑之精而藏之。少阴既盛，三焦枢机得畅，五脏受安。

命门元气不足，或相火衰弱，可出现三焦元气不足之证，其病变有气不上纳、水谷不化、清浊不分等情况。根据《难经》理论，三焦元气之病变当分三部为治，即“上焦主纳而不出，其治在膻中；中焦主腐熟水谷，其治在脐旁；下焦分清泌浊，其治在脐下”。（《医旨绪余·三焦评》）在三焦病变中，如果下焦元气虚寒，不能转运，枢机不利，清气不升，浊气不降。从脾肾着手温补下元，“或补中益气，而剌灸当取三焦穴，不取膀胱穴[5]”。（《赤水玄珠·癃闭、遗溺》）都说明治疗三焦病变，取法于肾本。

2.2 案例举隅

案1.盛某，男，21岁，患者罹患水肿三年余，西诊为“肾小球肾炎”，历经中西医治疗,服药水泄而肿消,辍药水聚而复肿,经年不愈。见头面四肢俱肿,按之凹而不起。腹大,按之硬痛,阴茎及阴囊亦肿胀,小便短少,大便溏而不畅。舌苔白滑,六脉濡弱。辨为脾肾阳衰。前投攻水之剂,虽能取效于一时。但肾中阳气被伐而愈虚,三焦水道失于气化，水邪暂退而复聚,故而缠绵久久。所谓“上焦不治水泛高原,中焦不治水留中脘,下焦不治水乱二便。”三焦者,决渎之官,水道出焉。决渎失司,影响肺之制节,脾之运化,肾之开合,因而水道淤塞,此水肿之由来也。治宜温补脾肾,蒸气利水,补泻兼施。处以实脾饮化裁。茯苓，白术各15g，泽泻，车前子各12g，大腹皮，冬瓜皮各30g，厚朴，木香，陈皮各9g，熟附子，干姜，甘草各6g七剂，十天后四肢水肿见消,食纳增加,腹胀缓解。坚持治疗2月,共服加减实脾饮40剂,浮肿完全消失,二便通畅,饮食正常,精神振奋。

案2．马某，女，61岁，患者口苦口干年余，并伴腹中满，心中烦，四肢拘胀不舒，小便欠利，大便不爽，午后双足困重无力。曾行胆囊结石切除术，余西查无获。亦间服中药奈何效不足言。观舌淡红而暗，苔白腻而欠均，脉沉小弦。辨证为湿热郁阻三焦，少阳气化不利，湿浊更缠绵不解，并有化热伤阴之势，遂疏以柴胡12g，黄芩10g，半夏6g，乌药10g，栀子10g，金钱草15g，枳实12g，厚朴12g，槟榔10g，知母10g，荷叶6g，制大黄3g，白芍10g，甘草6g。四付。药后患者上述不适均有明显好转，不断称效，继续调治半月而苔退脉和，症状消失。本案患者胆腑虽摘，但胆之经络俱在，经谓“邪在胆，逆在胃”。胆木失于疏土，则湿浊渐聚，患者年老而肾气虚馁，三焦气化不利，以有口苦口干、心中烦之上焦；腹中满之中焦；二便不爽，双足困重之下焦等三焦病变。治疗以小柴胡、达原饮、四逆散、小承气、枳实栀子汤等合方化裁应用，加乌药温肾以助化三焦，共奏畅达气机，疏利湿浊之功效。

[1] 郭蔼春.《黄帝内经素问灵枢校注》[M].第一版.科学技术出版社 1997,2.

[2] 许慎.《说文解字》[M].第一版.中华书局出版 1963,12.

[3] 孙一奎.《医旨绪余》第一版 人民卫生出版社 1972，7.

[4] 夏以琳,邵长荣.三焦分治法治疗慢性支气管炎[J].辽宁中医学院学报 2002.12.4.

[5] 黄英志.《医学全书·赤水玄珠》[M]. 中国中医药出版社2000,11.