理虚化瘀法在老年病防治中的应用

杨 嫣

（江苏省中西医结合医院·210028）

随着社会和科学的进步、医疗水平的提高，人类平均寿命不断提高，老年人口比例逐渐增加，祖国医学认为人至老年，组织器官老化，脏腑功能日衰，阴阳气血失调，抗病能力下降，患病机会增多，一身多病，病证复杂的现象十分明显。其中，老年病的辩证特点主要表现为多虚、多瘀，临床治疗多从理虚、化瘀等治法方法入手，防治老年病。

多虚即正气不足，抗病能力下降。人体的生命活动依赖于脏腑机能的正常运行，老年病患者的病理特点主要是脏腑功能虚衰，其中以脾肾两脏虚衰为主，肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾二脏在人的生命活动中有着重要的作用，或通过本身功能衰退，或通过影响其它脏腑，或通过影响气血津液的运行，影响老年病病理变化的方方面面，使老年病表现复杂多变。

1 调理先天之本亏虚是防治老年病的核心

肾脏为先天之本，在衰老生理变化中处于核心地位，《素问•六节藏象论篇》曾言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肾精作为构成人体生命的原始物质，与肾之精室命门，共同在人体的生命活动中发挥着极其重要的作用。老年病以肾脏亏虚为其根本，包括肾精亏虚，肾气不固，肾阴亏虚，肾阳不足等。《素问•上古天真论篇》指出：“五八，肾气衰，发堕齿槁。七八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”。《医学正传•命门主寿天》之“肾气盛者寿延，肾气衰者寿夭”。景岳所言：“凡精血之生皆为阳气，得阳则生，失阳则死”，故肾阳虚衰，温熙失职，则临床症见畏寒肢冷，健忘耳鸣，阳痿早泄及水肿等症。丹溪认为“人身之阴，难成易亏，六七十以后，阴不足以配阳，孤阳几欲亡越。”“六七十以后，精血俱耗，平时无事，已有热证。”(《格致余论•养老论》)。故老年病中肾阴不足、失于滋养之腰膝酸软、齿松发脱、健忘耳鸣等诸症丛生。

临床养生当宜节欲保精，治法应以补肾填精、调理阴阳为主。肾中精气包含生殖之精，恣情纵欲可戕伤肾精，故历代医家尤其强调在养生中节欲保精的重要性。正如《类经》所言：“善养生者，必保其精”。在临床老年病中针对肾阳虚衰，温煦失职之证，可遵张景岳之法，用药甘温甘平，用温阳益火之品以扶阳，右归丸为益火扶阳之代表方。针对肾阴不足，真阴亏虚之证，亦可效法张景岳，调补真阴，以治精血为先，用药以甘温醇静之品，重用熟地、当归，精血并补，左归丸为填补真阴之代表方。肾阴不足，阴虚火旺之证型，则可效丹溪之滋阴降火之法，以黄柏，知母偕四物而理之。由于肾之阴阳为一身之根本，而阴阳又互根互用，正所谓“盖阴不可以无阳，非气无以生形也；阳不可以无阴，非形无以载气也。”故临床在用药时，可于补阳药中加滋阴之品，以“阴中求阳”，于滋阴药中加补阳之品。以“阳中求阴”，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助则生化无穷。善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升则源泉不竭”(《景岳全书•新方八略》)。

现代研究亦证明肾虚的分子生物学基础是自由基代谢失调，肾虚患者的超氧化物歧化酶(SOD)活性低于健康人，自由基含量升高。提示SOD活性降低，脂质过氧化物(LPO)升高可作为肾虚证的辨证指标之一[1]，药理学实验亦证明补肾方药具有降低自由基水平[2,3]，延长动物寿命[2,4]等抗衰老作用。

2 补脾为防治老年病的关键

脾胃为后天之本，气血生化之源。宋-陈直的《养老奉亲书》是老年医学发展史上一部重要的文献。书中目：“脾胃者五脏之宗也，四脏之气。皆禀于脾，故四时皆以脾气为本”[5]。《素问•上古天真论篇》指出：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”说明衰老引起的变化是从“阳明脉衰”开始的。而阳明为多气多血之经，泛指脾胃而言。李东垣则在《脾胃论》[6]指出：“内伤脾胃，百病由生”，《寿世保元》中“年老之人，当以养元气，健脾胃为主”道出了老年脾虚，强调调养脾胃元气，维护后天之本，是防病抗衰，延年益寿的一条重要原则。

(1)对年老之人而言，饮食为安身之本。《寿亲养老新书•卷一》)中指出“高年之人，真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食，以资气血”，而饮食赖胃以消磨，精微藉脾以输布，饮食进入人体后，由脾胃消谷散精以养形体。老年人百病横天，多由饮食：《嵇康集•养生论》中指出“饮食不节，以生百病”，“甘脆肥浓为腐肠之药”意即在此。老年皆厌于药而喜于食，老年病防治应以食疗为先：“善治病者，不如善慎疾；善治药者，不如善治食”(《食治养老序第十三》)。说明食治胜于药治，因为食物性多平和，药物性多猛烈，年老体弱之人，胜食而不胜药，故“凡老人有患，宜先以食治之，食治未愈，然后命药”。以食代药，先食而后药，是益寿养老之一大原则。食疗首先要注意食量适中，“量腹节所受”，“宁少毋多”；其次要注意冷热适宜；三要注意老年食宜，如食宜早，食宜缓、食宜少、食宜淡、食宜暖、食宜软、食宜专致、食宜畅情、食宜细嚼等均是节食寿脾的经验之法。

(2)老年人精神上易激惹，心理上较脆弱。老年人身体每况愈下，但是心里的欲望并没有降低，如果不能遂其所愿，他们的情绪就会受到激惹，从而诱发或加重疾病。“若愤怒一作，血气虚弱，中气不顺，因而饮食，便成疾患”，实则肝气郁滞，横逆犯脾所致，临床防治时需养性、怡情畅志，李东垣提出的“安于淡薄，少思寡欲，省语以养气，不忘作劳以养形，虚心以维神，寿天得失安之于数。得丧既轻，血气自然谐和”。临床常配合疏肝理脾之品如柴胡、木香、郁金、枳壳、白芍等，常用方柴芍六君汤、逍遥散。

(3)脾胃虚弱临床常见证型包括脾气虚弱、脾气下陷、脾不统血、脾虚不运、脾虚不化、脾阳虚衰、肝郁脾虚等。1）脾气虚弱者应遵循“虚者补之，损者益之”的治疗原则，症见老年人倦怠乏力，少气懒言，动则气喘，面色萎黄，食欲欠佳，肠鸣便溏，舌淡脉弱等证。治以益气健脾，临床常宜选用人参、党参、白术、茯苓、甘草、山药、黄芪、砂仁、白蔻仁等补气健脾，如四君子汤、参苓白术散等方剂。2）若老年人上见少气懒言，下见脱肛，便血，崩漏带下，小便失禁或不通等证，可拟升陷益脾法补中焦之气，举下陷之阳，使气机复常。故本法常在补气健脾的基础上，配伍升麻、柴胡等升阳药物。补中益气汤即以功具甘温益气、升阳举陷之甘温三味(黄芪、人参、炙甘草)为主。张锡纯之升陷汤、醒脾升陷汤等亦属常用方法。3）若见脾不统血之便血、崩漏，可用引血归脾之归脾汤、固冲汤等随症加减。4）寒湿困脾，症见脘痞腹胀，大便溏薄，舌苔白腻，身重酸痛，恶心呕吐，不思饮食等，法当运脾除湿，宜选用苍术、白术、厚朴、陈皮、半夏等运脾化湿药配伍茯苓、泽泻等淡渗利湿药组成除湿运脾法，常用方剂如平胃散、补气运脾汤、苓桂术甘汤等。若脾虚不能运化水湿，脾不胜湿而生痰。故以胸闷泛恶为主的湿痰证，常用半夏、胆南星、苍术、白术之类燥湿化痰，代表方剂如二陈汤等。5）若食积脾胃，症见胸脘痞满，暖腐吞酸或呕吐泄泻，或大便不爽等证。当“客者除之”，常配伍健脾除湿的白术、半夏、茯苓；行气的枳实、陈皮之类药物，代表方保和丸。6）若脾胃不和，升降失调所致呕吐、泄泻等证，宜用升清降浊、和中调脾法，常用藿香、紫苏、桔梗等，配茯苓、通草、薏苡仁、半夏、厚朴、槟榔等降逆及利湿药，如调中丸、藿香正气散即属本法的常用方剂。7）老年人常见脾胃虚寒，以呕吐、泻痢、脘腹疼痛、得温痛减、苔白、脉沉迟或弦紧等为主要症状。宜选用干姜、丁香、吴茱萸、肉桂等温中散寒药，与党参、白术、甘草、砂仁等补气健脾药组成温中补脾法，如温中补脾汤，理中丸，吴茱萸汤，大、小建中汤即为代表方剂。8）《华佗食论》云：“食物有三化：一火化，烂煮也；二口化，细嚼也；三腹化，人胃白化也。”而老年人惟藉火化。因为年老之人，牙齿多有脱落，口化不及；脾胃机能减退，腹化无力，故宜火化烂煮，使其易于磨运。临床常见脾肾阳虚之五更泄泻，宜采用温肾暖脾法治疗，桂附理中丸、四神丸等是常用方剂。

3 活血化瘀是防治老年病的重要方法

多瘀即病多兼瘀。中医学历来十分重视气血在人体中的重要作用，认为生命与气血有密切的关系。《内经》早有：“人之所有者，血与气耳”，“气血未病五脏安定”、“气血正平长有天命”等论述，这说明气血充盈、平衡、调和是人体健康长寿的主要因素。人体的生长、发育、壮盛以至衰老的过程，即为气血有盛转衰、由强转弱的过程。老年人为多虚之体，同时受到内外致病因素及疾病、环境的影响，以致引起气血运行不畅、瘀血内停，脏腑经脉等组织器官失养，而产生多种病理变化。所以老年病常表现以慢性病为主，因久病入络，故血瘀阻络为老年人病理变化中的常见病理因素。

现代研究亦表明，老年人存在着血液循环和微循环障碍，血液粘稠度异常．纤维蛋白原增多，血小板粘附，聚集性增强，呈现一种嗜血栓状态，而这些也是瘀血的客观表现，有些改变已成为瘀血的辨证诊断标准，这也说明瘀血与老年人存在着密切关系[7]。

临床常见于活血化瘀法应用于以下各种疾病：

(1)老年性痴呆 中医学认为，老年痴呆多属本虚标实。本虚为诸脏亏损，气血不足，标实多为痰阻血瘀。中医药治疗多采用标本兼治的方法，在补虚的同时，勿忘宣痹开窍，临床上常用代表方如调心方、血瘀逐痰汤、滋肾活血汤、当归芍药散、通窍活血汤等。

(2)脑血管病 提出应用活血化瘀法治疗缺血性脑血管病，分为血瘀证前期、急性血瘀期、慢性血瘀期3种病理状态，根据不同时期采用不同的治疗方法。血瘀证前期相当于脑梗塞前的高凝状态或短暂性脑缺血发作时期，此时一般采用活血养血法配合滋阴潜阳法治疗，以降低血液的粘、凝、滞、稠状态，预防大中风发生；急性血瘀期类似于西医急性脑梗塞的急性期和早期恢复期，中药应以活血活络为主，可应用丹参、川芎、葛根、红花、水蛭之类，以改善脑血流；慢性血瘀期类似于脑梗塞的恢复期后期及后遗症期。相当于中医所述的“留血”病理状态。此时可在辨证的基础上加用“益气活血、通络化痰”之类药物．如补阳还五汤等方。

(3)冠心病 本虚为气血阴阳亏虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝，病位在心，涉及肺、脾、肾。在临床实践中，急性发作期多主张用芳香温通、活血化瘀法，如麝香保心丸、速效救心丸等，可扩张冠状动脉，止痛。缓解期用理气活血或益气活血化瘀方药如血府逐瘀汤、补阳还五汤、益气活血合剂等，都有一定的疗效。冯晓纯[8]用益气活血化瘀法(黄芪、党参、白术、桃仁、红花、熟地黄、白芍药、川芎、当归)与复方丹参滴丸对比治疗冠心病稳定型心绞痛71例，治疗组疗效显著优于对照组。郭晓萌[9]自拟益气养心汤(党参、黄芪、茯苓、桂枝、枳壳、仙灵脾、丹参、降香、菖蒲、远志、炙甘草)益气行气活血，配合治疗冠心病心绞痛，与不服中药组比较，无论从症状缓解及心电图改善方面，疗效均明显优于对照组。

(4)糖尿病 历代中医认为本病以阴虚燥热为主要类型。近年来，通过大量临床观察证明，大多数糖尿病患者具有瘀血表现，特别是通过血液流变学和微循环的观察，进一步为糖尿病瘀血学说提供了实验依据。中医活血化瘀疗法对于降低血糖，改善微循环，纠正血液流变学异常，治疗并发症等方面有着不可忽视的功效[10]。目前，应用辨证论治方法，提出了以活血化瘀为核心内容的各种方剂如活血化瘀方、化瘀养阴汤、活血益气养阴方、益气养阴活血方、益气养血活血方、桃红四物汤等，均能较好地改善患者的糖、脂肪代谢，改善血液高粘状态，预防和治疗各种血管神经并发症。

(5)慢性肾功能不全 临床诸多老年病症，肾虚与瘀血并见，且随年龄的增长，肾虚愈重、瘀滞愈深，治疗以补肾填精(滋补肾阴或温补肾阳)与活血化瘀并用，补其所亏、化其瘀滞，调节脏腑机能，此乃治本之策。冯有为[11]用益气补肾活血汤(黄芪、党参、枸杞子、山茱萸、卫矛、薏苡仁、当归)治疗老年慢性肾功能不全，10天后，血肌酐均降至正常，与不用中药组对照，疗效显著。

(6)慢性血小板减少性紫癜 离经之血即为瘀，久瘀可见面色黧黑，肌肤甲错，唇甲青紫，舌质暗紫，或有瘀点瘀斑，舌下静脉曲张等征象，西医常见血液系统疾病如血小板减少性紫癜。张峰等[12]用益气活血法(黄芪、丹参、红花、党参、白术、茯苓、生蒲黄、当归、鳖甲、生地黄、阿胶、白僵蚕、甘草)治疗慢性血小板减少性紫癜36例，总有效率94．44%。

(7)老年慢性萎缩性胃炎 中医认为，“久病人络”，“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”老年慢性萎缩性胃炎的病程较长，导致了血瘀成为常见病理表现。其特点是虚实夹杂，实为瘀血内阻，虚则偏重于气虚，兼有胃阴虚、脾阳虚和肾气虚。临床治疗主要采用补气、养阴、补肾法兼以活血化瘀，临证常加用丹参、砂仁、檀香等药。

(8)老年消化性溃疡 老年消化性溃疡的病机为本虚标实。老年脾胃虚弱，本虚以脾气虚和胃阴虚为多；标实系气滞血瘀，重症则郁久化热，瘀久结毒。治疗大法为以补通加用活血化瘀药，常用郁金、延胡、赤芍、三七粉、莪术、川芎。若溃疡面较大或有癌前病变者，则宜祛瘀清热解毒，加三棱、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等。

(9)老年人结肠癌 临床应以活血化瘀结合其他治法并用，尤其与放疗、化疗配合，有增效减毒作用，常用的药物有三七、大黄、丹参、穿山甲、莪术、鸡血藤等。对于老年结肠癌早期属湿热毒邪蕴结者，多采用活血化瘀结合清热利湿、解毒散结，常用方有白头翁汤、葛根芩连汤、槐花散等。气血两虚者，结合八珍汤、补中益气汤、十全大补汤等补益气血。脾肾阳虚者，配合右归丸、附子理中丸或四神丸加减。肝肾阴虚者，配合知柏地黄汤、一贯煎、左归丸加减。

总之，脏腑虚衰是老年病的主要原因，其中以脾肾两脏亏虚为根本，脏腑虚衰，致气血失衡，久病入络，血脉瘀滞为其主要病理因素。临证之时需根据老年人的生理病理特点，灵活地将益肾、补脾与活血化瘀相结合起来，从而达到扶正且去邪，治本而顾标之功。

[1] 吕爱平．脾肾虚弱导致衰老的机制探讨[J]．辽宁中医杂志，2001，28(2)：70．

[2] 陈可冀．清宫寿桃丸延缓衰老的临床及实验研究[J]．中医杂志，1985，(7)：25．

[3] 杜辛．还少丹胶囊抗衰老及治疗肾阳虚临床观察[J]．中国中西医结合杂志，1992，(1)：20．

[4] 丁一谔．还精煎抗衰老的实验研究[J]．上海中医药杂志，1985，(12)：39．2

[5] 陈直．养老奉亲书[M3]．上海：上海科学技术出版社，1988

[6] 湖南省中医药研究院．《脾胃论》注释．北京：人民卫生出版社，1976：5

[7] 杜健主编，中西医I临床老年病学[M]．中国中医药出版社．1998．163

[8] 冯晓纯．益气活血化瘀法治疗冠心病稳定型心绞痛71例临床观察[J]．吉林中医药，2006,26(5)：26

[9] 郭晓萌．自拟益气养心汤配合治疗冠心病心绞痛临床观察[J]．中华中医药杂志,2005，20(8)：510-51l

[10] 李春生，王阶，等．老年多瘀证专题笔谈[J]．北京中医，1999，(5)：52

[11] 冯有为．益气补肾活血汤治疗老年慢性肾功能不全154例观察[J]．新疆中医药，2001，19（2)：18-19

[12] 张峰，王锁杏，马少锋．益气活血法治疗慢性血小板减少性紫癜36例[J]．陕西中医学院学报，2006,29(3)：22-23