高血压肾病早期的诊断方法分析

程 璐 张传方

（黑龙江中医药大学附属第一医院·哈尔滨 150040）

高血压肾病：系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化(又称高血压肾小动脉硬化)和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。高血压肾病是高血压病的严重并发症之一，随着高血压病的进展，肾脏损害几乎不可避免。

肾脏小动脉病变，主要侵犯肾小球前的肾脏小动脉，引起入球小动脉玻璃样变、小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚，其后继发肾实质损害。高血压的肾实质损害主要是肾缺血引起，肾小球缺血时，先出现毛细血管丛塌陷及基底膜皱缩，继而肾小球节段硬化直至球性硬化；肾小管缺血时，将出现肾小管萎缩及基底膜增厚，并伴随肾间质灶状单个核细胞浸润及纤维化。在缺血肾单位出现肾小球硬化及肾小管萎缩的同时，不少健存肾单位亦将出现肾小球及肾小管代偿性肥大。这些肥大的残存肾单位与缺血萎缩的肾单位十分不同，它们的肾小球处于“三高”状态[1]，即球内存在高压、高灌注及高滤过，这种“三高”状态是一代偿机制，能使残存肾单位更好代偿完成肾脏排泄功能。但是，“三高”这种血流动力学变化却又会促进肾小球硬化，而使无缺血变化的代偿肥大的肾单位，最终也发生肾小球及肾小管萎缩。

在高血压肾损害的早期,最初的临床表现是夜尿增多,很少引起重视,且因常规实验室检查灵敏度低,多无异常发现,当出现临床蛋白尿、血肌酐、尿素氮升高时,则肾损害多较严重或不可逆转。因此,高血压患者尿常规蛋白阴性及血尿素氮和血肌酐正常者,并不排除肾脏病理性损害的存在[2],为了早期预防和治疗高血压肾损害,高血压患者均应在临床肾病症状出现之前做尿蛋白检测,及早做到保护肾脏功能的预防，这对高血压肾病的早期诊断、早期治疗有十分重要的意义。

近年来，一些尿微量蛋白如尿微量白蛋白(mALB)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)、和尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）等在早期肾脏损害的诊断中，越来越受到重视。各自特点如下：(1)尿mALB的分子量中等(66000),带负电荷,正常情况下,由于肾小球滤过膜电荷选择性屏障作用,绝大多数mALB不能通过滤过膜,尿中含量较低，一旦肾小球的完整性受到损害，引起肾脏血流自身调节功能紊乱，造成肾小球的高灌注状态导致滤过膜电荷下降，使尿微量白蛋白漏出增加，超过了肾小管的重吸收或阈值，尿中白蛋白浓度即增加而出现白蛋白尿[3,4]，因此，尿微量白蛋白可作为临床上肾小球滤过膜电荷选择屏障受损的重要标志。(2)RBP是一种低分子量蛋白，其分子量是21000，正常血浆中90%的RBP与甲状腺结合蛋白结合，不能被肾小球滤出；10%游离状态的RBP经肾小球滤出后被肾小管重吸收，因此，正常人尿液中的含量极低。但当肾小球滤过膜或肾小管功能受损时，尿中RBP可明显升高。由于RBP分子量极小，且在酸性尿中十分稳定，被认为是最敏感的肾脏近曲小管损伤指标[5]。(3)β2-微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白,分子质量为11800,它是细胞表面人类淋巴细胞抗原的β链部分.能自由通过肾小球基底膜,然后在近端小管内几乎全部被吸收，肾小管受损时其重吸收β2-MG能力大大降低,故尿中β2-MG含量增高，β2-MG也是肾近曲小管损伤的标志性蛋白[6]。(4)NAG是一种细胞内溶酶体水解酶,分子量130 000－140 000,在肾近端小管上皮中含量最高。NAG在血浆中半衰期仅为5min，且血浆中的NAG不能被肾小球滤过，因此尿中NAG主要来源于肾小管上皮细胞溶酶体的释放，故NAG是反映肾小管损害的敏感且特异的指标。NAG上升程度与肾小管损伤程度成正比[7]。

在这四种微量蛋白中，除了mALB是肾小球滤过功能损伤的标志性指标外，其余三个均主要体现肾小管的损伤。尿mALb的排出量受人的体位、运动、血压、蛋白摄入量等因素的影响，其他原因如发热、精神紧张等也可使尿mAlb分泌增加，但是尿mAlb是在目前应用最广泛和普遍的，且能同时测24h尿肌酐，计算肌酐清除率。尿RBP和β2-MG在肾脏中的处理过程是完全相同的。但随着对小分子蛋白理化特性的深入研究发现，温度、pH对β2-MG的影响较大。当pH为5.5时，尿内β2-MG开始快速分解，甚至尿液在膀胱内就开始分解了，尿RBP在pH4.5时仍稳定，说明尿RBP在酸性环境中稳定性比尿β2-MG要好，如果不存在pH影响，RBP与β2-MG反映肾功能的灵敏度、特异性非常相似。对尿NAG研究，近年来有很大的进展。由于尿NAG是高分子量蛋白酶，正常情况下不能通过肾小球滤过膜，且只有在小管上皮细胞变性、坏死时尿NAG活性显著升高，所以尿NAG无疑成为了肾小管-间质病变灵敏且特异性较强的指标。更有学者肯定了尿NAG在糖尿病、肾脏活动病变、急性肾衰、药物诱致肾毒损害和肾移植排异反应以及感染、休克等造成的急性肾小管损害时的监测价值[8]。

关于四种微量蛋白在高血压肾病中的应用，池晓霞，陈剑雄等人[9]观察93例高血压病患者和50例健康人的尿RBP、mALB、β2-MG、NAG等微量蛋白和常规的尿检及肾功能检查，结果显示，单项检测这四项指标的阳性率较低，两项联合检测阳性率提高不显著，三项联合检测阳性率较高，四项联合检测阳性率可达91.67%。由于高血压病累及肾脏时，肾小球与肾小管均可能有一定程度的损坏，这是联合三至四项指标有较高的检出率，对于高血压肾病的早期诊断，肾功能损害程度及部位的判定均具有较高的价值。

[1] 王湘川，刘春慧，许晓琼，等．血液透析在尿毒症性肺水肿治疗中的作用[J]．华北国防医药，2009,21(5)∶1416.

[2] 沈蓓，尿微量清蛋白尿酶对糖尿病和高血压早期肾损伤的诊断价值[J].检验医学与临床,2008,(9)∶552－553．

[3] Jensen JS，Feldt—Rasmussen B，Strandgaard S，et aL Arterial hypertension，microalbuminuria，and risk of ischemic heart disease[J]．Hypertension，2000，35(4)：898—904．

[4] 梁旭，罗林杰，王新根，等．伴缺血性脑血管病变的高血压患者血小板活化表达[J]．中国实用内科杂志，2003，23(4)：231-232．

[5] 刘连红.马艳华.罗建祥.高血压病早期肾损害患者尿视黄醇结合蛋白检测的临床意义实用医学杂志,2010,26,(7)∶1177-1178

[6] 赵友林.邵小梅.高血压病患者尿微量白蛋白、β2-MG、NAG检测的临床意义.国际检验医学杂志,2006,6,(6)∶556-558.

[7] Mohammadi-Karakani A，Asgharzadeh-Haghighi S，Ghazi—Khansari M，et a1．Determination of urinary enzymes asa markers of early renal damage in diabetic patients[J]．J Clin Lab Anal，2007，21(6)：413-417.

[8] 朱立花.肾脏疾病的生化、免疫检测技术进展.中华检验医学杂志 ,2002,25(5)∶306-308.

[9] 池晓霞.肾脏早期损害指标的联合分析对高血压肾病的诊断价值.实用医技杂志,2005,5,(5)∶1374-1376.