浅谈几种经方治疗寒饮伏肺证

冷有明 唐仁康

（黑龙江省庆安县医院·152400）

寒饮伏肺证是指寒饮或者寒痰停聚于肺，肺失宣降，以咳喘、痰白量多与寒象为主要表现的证候，又称寒痰阻肺证或寒饮停肺证。其主要临床表现为咳嗽，痰多色白，质稠或质地清稀而易咯，胸闷，气喘，或喉间有哮鸣声，伴见恶寒，肢冷等”[1]。此证可见于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎、肺气肿、肺心病等咳喘性疾病而见痰液清稀者，亦可出现在花粉症、过敏性鼻炎等过敏性疾病中[2]。

此证型在临床较为常见，尤其在北方地区冬季发作者更为多见。察伏肺之寒饮，由来不外三条，一者素有痰疾，痰饮蓄于内，罹感寒邪，寒痰内客于肺；二者外感寒湿，侵袭于肺，转化为痰；三者因素体脾阳不足，寒从内生，聚湿成痰，上干于肺。其主要相关脏腑是肺脾（胃），《内经•咳论》言“聚于胃，关于肺”之谓。寒饮伏肺，病程较长，其表现的外候较多，且每因气候、饮食、情志或治疗而引发变证，《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》便论述了寒饮伏肺服用小青龙汤药后所出现的5种变化∶“冲气上逆”、“支饮复作”、“饮气上逆”、“水去形肿”、“水饮挟热”，可见寒饮伏肺证变化多，临证当仔细分析病证特点，把握病机。寒饮伏肺，有发作期与缓解期之不同，发作时不同兼见表现治法也相异，现简单论述几种寒饮伏肺证经方治法：

1 外寒内饮咳喘之小青龙汤

小青龙汤是治疗寒饮伏肺遇外感发作咳喘或哮喘的主要方，尤在泾《金匮翼》称∶“此散寒蠲饮之神剂。”由麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏组成。临证以咳痰色白量多，痰质清稀，落地如水为主，多由外感引发而不必见发热等症。然寒饮为患，变证百出，如：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“病溢饮者，当发其汗……小青龙汤亦主之。”“咳逆依息不得卧，小青龙汤主之。”“妇人吐涎沫……小青龙汤主之。”究其病因，必寒饮内伏者，可大胆运用，不必诸证悉具。此方服用后当以口中微干为佳，即“服汤已渴者，此寒去欲解也。”

小青龙汤是辛温竣剂，刘渡舟曾说小青龙汤“疗效卓著，屡用屡效。但此方辛温峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止”[3]，尤其寒饮内伏日久，病机虚实夹杂，服后可出现多种变证，不一定是用方不当，也可能是体内蓄久之寒饮欲化或已化的表现。历代医家也对此有过详细论述，并称小青龙汤后的治疗法则为“从龙法”，如张锡纯《医学衷中参西录》为小青龙汤服后已愈复发或未痊愈仍有痰而专立从龙汤（生龙骨、生牡蛎、生杭芍、清半夏、炒苏子、炒牛蒡子）；吴鞠通于小青龙汤见效后改服苓桂术甘汤加半夏、生姜、薏苡仁、茅术以理脾化饮；叶天士取“气化则饮消”之义立晨服壮水源以消内风之法，临卧时服清肃中上二焦之威喜丸[4]等等，都很有指导意义。

2 痰壅咽喉之射干麻黄汤

本证病机乃寒邪夹痰，搏结气道,“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”程门雪先生称此方为“哮证祖方”，本证与小青龙汤证相似,寒饮郁肺而见咳喘痰多色白、苔白滑或白腻，临床主以喉中痰鸣为特征,此方与小青龙汤相似而重在利咽喉化寒痰，黄树曾《金匮要略释义》亦云此方“寒邪挟痰……允宜散寒降气祛痰开结为治，故以擅长上四者之射干冠一方之首，麻黄温能散寒，主因来之咳逆上气。盖肺者皮毛之合，麻黄能从皮毛而泄肺邪，故次于射干。至紫苑、款冬皆温肺降痰之品，半夏下逆气，细辛驱寒，大枣和中、保脾胃，而干姜、五味子乃治外感咳证之必需品，以其一开一合，能清咳嗽之源。”[5]

3 寒饮夹热喘甚之厚朴麻黄汤

《金匮要略》就本方叙证略简，“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”而以方测证,本证与小青龙加石膏汤所治，同属寒饮郁肺而挟热之咳喘,两方中均用麻黄、石膏、半夏、细辛、干姜、五味子等药。不同在于本方病机侧重于气机壅滞上逆,如《千金要方．咳嗽门》所载∶“咳而大逆上气,胸满,喉中不利如水鸡声,其脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”临证见喘而胸满之症较甚,故主以厚朴配杏仁降逆除满,止咳平喘,去酸、甘收敛之芍药、甘草。

4 兼里热烦躁之小青龙加石膏汤

小青龙加石膏汤是小青龙汤的一种最常用变方，《金匮要略》“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”组成是小青龙汤加石膏二两以清热除烦。临床辨证要点是烦躁，咳白痰或黄痰量多，舌质红苔黄但不燥。后世医家对此方多有发挥，并不拘泥于必见烦躁症，且应用本方重在石膏的不同用量，尤以张锡纯善用此方，临证应用小青龙汤治疗寒饮伏肺亦必用之，曾言“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。”于石膏用量上更为精到“所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。”[6]

5 寒饮化热肺气郁闭而喘之越婢加半夏汤

伏肺之寒饮郁久化热，兼受外感，肺气郁闭，见水气上冲，“咳而上气，……其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”越婢汤中麻黄宣肺平喘，散寒化饮，石膏清泻郁热，生姜散水化饮，大枣、甘草顾护中气，培补肺气，调和药性。尤在泾：“外邪内饮，填塞肺中，为胀为喘，为咳逆上气。越婢汤散邪之力多，而蠲饮之力少，故以半夏辅其未逮。”故加半夏辛燥化痰，且能降逆。临证主以气喘急重，咳嗽痰多，色白或黄，口渴，欲饮水但量少为主。

[1] 朱文锋.中医诊断学[M].第二版.北京∶中国中医药出版社，2002∶180-181

[2] 黄煌.经方一百首[M].江苏：江苏科学技术出版社，2006∶70-73

[3] 刘渡舟.经方临证指南[M].天津∶天津科学技术出版社 ,1993∶22-24

[4] 安丙辰,张德勇,国万春.从龙法名家案析[J].河北中医药学报,2000；15（1）：8-10

[5] 黄树曾.金匮要略释义[M].上海：上海人民出版社：1963,73

[6] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科学技术出版社，2006∶131-135