利福平致急性肾功能衰竭1例

张贵贤 刘芳 李福建

患者男性，46岁，主因体检发现肺结核10 d，腹痛8 h入院。查体:T:36．6℃，神志清晰，双肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，心脏未闻及杂音，上腹部压痛，无反跳痛，无移动性浊音及双下肢水肿。入院前10 d体检时肝功能、肾功能均正常，血常规正常，胸部CT示:双肺多发斑片状致密影，内可见小空洞，痰涂片找抗酸杆菌(+)，既往无慢性肾炎病史，入院前3 d在当地疾控中心予以异烟肼0．3 g/d，利福平0．45 g/d，乙胺丁醇0．75 g/d，吡嗪酰胺1．5 g/d治疗，8 h前出现腹痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，在当地医院行腹透未提示肠穿孔及肠梗阻。既往于9年前患“结核性胸膜炎”，在当地予2HRZE/4HR抗痨治疗。入院化验血常规示:WBC 10．34×109/L、HGB 110 g/L、PLT 11×109/L、中性粒细胞比率 87．34%，肝功能示ALT 41 U/L、AST 94 U/L、UA 506 μmol/L、尿素 13．8 mmol/L、肌酐24．42 μmol/L，化验血、尿淀粉酶均正常，入院后停用所有抗痨药物，并予异甘草酸镁保肝，奥美拉唑及胃复安对症治疗，予氨曲南抗炎，氨肽素升血小板，患者腹痛减轻，但恶心、呕吐持续不能缓解，尿量减少，每日尿量约400 ml左右，且出现双下肢水肿，入院第9日复查肝功能正常，血小板已恢复正常，肾功能示 UA 904 μmol/L、尿素30．7 mmol/L，肌酐1 232．0 μmol/L，尿常规示隐血 ++、蛋白质 +，电解质示 K 3．1 mmol/L、Na+113 mmol/L、CL－81 mmol/L，肾脏 B超示双肾增大、双肾弥漫性病变，诊断急性肾功能衰竭(ARF)，予血液透析4次，营养支持，控制出入量，保持水电解质平衡治疗7 d后复查尿素15．5 mmol/L、肌酐 388．1 μmol/L，加用 INH，EBM，PZA 口服，并于加用抗痨药物后次日，第三日复查肾功能逐渐好转，第7天肾功能完全恢复正常，加用V协同抗痨，继续应用“HEZV”抗痨至今，每月复查肾功能未见异常，故考虑急性肾功能衰竭系利福平所致。

讨论文献记载重新服用利福平是药物引起急性肾功能衰竭的一个危险因素，国内有首次持续使用利福平导致急性肾功能衰竭的报道［1］。利福平引起急性肾功能衰竭表现为四种病理改变:(1)AIN型;(2)急性间质性肾炎;(3)急性进展性肾小球肾炎型;(4)轻链蛋白尿型。利福平所致急性肾功能衰竭可能主要通过免疫机制致病，利福平与血浆白蛋白结合后才具有抗原性，产生利福平抗体，在第2次用利福平治疗后，利福平-利福平抗体复合物可与红细胞，血小板及肾小管上皮细胞膜蛋白形成“三重复合物”，从而出现急性肾功能衰竭［2］。李晓玫等［3］认为确定RFP导致ARF的标准为:(1)发病前应用过利福平或含有利福平成分的药物。(2)用药后数日内发生急性少尿或无尿。(3)发病前肾功能正常，病后血Cr≥177 mmol/L。(4)血清学检查证实抗利福平抗体阳性 。根据本病例情况，有以下体会供同仁参考:(1)因重新服用利福平是药物引起急性肾功能衰竭的危险因素，对于复治肺结核患者，要警惕RFP致急性肾功能衰竭的可能。(2)应用利福平期间患者出现腹痛，恶心，呕吐等症状要想起利福平引起急性肾功能不全可能。(3)利福平治疗期间监测尿常规，肾功能。(4)及时行抗-利福平抗体检查或肾活检确诊更好，本文因条件所限未行上述两项检查，今后应完善试验检测项目。

1 程庆砾，赵明辉，唐正主编．抗生素类药物的肾损害．第1版．北京:科学技术文献出版社，2001．355．

2 汤善芳，王慧娟，周艳萍．HP/HD抢救超大剂量利福平中毒致多脏器功能衰竭1例分析．中国误诊学杂志，2007，7:361．

3 李晓玫，王玉，赵明辉，朱玉珍，等．利福平致急性肾功能衰竭的临床病理特点及其机制初探．中华内科杂志，2001，40:370-373．