脑内血肿开颅术后并发脑梗死临床分析

江焕新 左德献 廖颂明

当人体发生脑部损伤后，常会因伤后的组织反应、病理生理改变与出血等因素继发脑水肿或颅内血肿。颅内血肿的发生率大约占到闭合性脑损伤的10%和重型脑损伤的40%～50%。而脑内出血占颅内血肿的5%左右，好发于额叶和颞叶，可引起颅高压或相应的临床症状，严重的可导致脑疝，视情况采取开颅血肿清除术治疗。同时，脑内血肿也是高血压脑出血的主要形式，出血量大的仍然采用传统的血肿开颅清除术。脑内血肿开颅清除后如果患者并发脑梗死，就会使患者的病情急剧加重，病死率以及致残率都会明显增加［1］，本文分析到我院治疗的脑内血肿开颅清除术并发脑梗死的39例患者临床资料，针对预防和治疗方法结合这方面的参考文献进行讨论分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选取2003年1月到2010年12月到我院治疗的脑内血肿开颅清除术并发脑梗死的患者39例，男27例，女12例;年龄14～72岁，平均年龄31.5岁，其中16岁以下6例，16～30岁6例，31～50岁14例，50岁以上13例;由于外伤性引起脑内血肿28例，由于高血压引起脑出血11例;手术前出现脑疝症状者6例。

1.2 临床表现 脑内血肿开颅清除术并发脑梗死的临床表现主要以进行性的意识障碍发生加重为主，和急性硬脑膜下出现血肿的症状比较相近。手术前出现浅度昏迷16例，中度昏迷8例，深度昏迷3例，嗜睡或者躁动6例，清醒6例;单侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大3例;肌力0～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级27例。手术后发生脑梗死的时间1～4 d;手术后先表现病情有所好转但又随后发生病情加重表现，发生意识障碍加重32例，偏瘫情况加重21例，第2次发生瞳孔散大情况4例;发生脑梗死的部位，大脑前动脉分支4例，大脑中动脉分支23例，大脑后动脉6例，发生大面积的脑梗死6例。

2 结果

脑内血肿开颅清除术并发脑梗死的39例患者中，康复出院7例，轻度致残18例，重度致残6例，植物生存3例，死亡5例。

3 讨论

3.1 手术后发生脑梗死的原因

3.1.1 患者血管发生损伤，进行清除血肿手术时因为对脑组织和脑部的血管手法比较重，过度的牵拉，导致患者脑部血管内膜断裂而出血，造成血栓的形成。以及在进行脑内血肿开颅术中进行止血的过程中，在电凝出血点的时候发生误伤血管的现象，医生在进行手术操作时要注意细致，避免伤及其他血管的情况发生［2］。

3.1.2 在进行手术切开硬膜操作时因为颅内的压力快速降低，或者因为只求速度快而开颅后发生减压，导致颅内大量的出血，所以致使颅内血压发生下降，因为脑组织造成了缺血和缺氧，所以导致脑血栓的形成，医生在进行手术时要注意颅内的压力的控制［3］。

3.1.3 在手术结束后的早期护理治疗过程中，为降低患者的颅内压力，使用大剂量脱水从而导致患者机体中的总液体量不足，使血液的黏滞度比较高，由于血管内发生粥样硬化病变，促使患者在术后发生脑梗死，在手术后要进行及时的体液补充，达到相对的体液平衡。

3.1.4 由于脑疝的形成，导致脑静脉的回流以及动脉供血发生受阻，而导致脑血栓的形成，发生脑梗死。在治疗前观察脑疝的情况，如果发现，及早进行预防治疗。

3.1.5 由于出血后发生血肿以及血肿产生了一些自由基以及降解的产物，例如5-羟色胺和组胺以及血管的内皮质激素等物质对患者的血管进行了持续性的刺激，造成脑血管的痉挛，导致患者的脑梗死形成，在治疗中，要注意观察这些物质的含量变化。

3.1.6 有部分患者由于自身的经济原因以及对及早使用血管活性药物的意义认识不够，没有很及时的应用这些血管活性治疗药物，医生要对患者和家属进行详细地讲解血管活性药物的临床作用，让患者和家属积极配合使用［4］。

3.2 早期诊断 患者手术后发生脑梗死在24 h内进行CT检查，大多数不能检查出来，目前还是主要依靠医生的经验对患者所体现出的临床表现作出早期的诊断［5］。手术后先表现病情有所好转但又随后发生病情加重表现，发生意识障碍加重32例(82.05%)，偏瘫情况加重21例(53.84%)，第二次发生瞳孔散大情况2例(5.12%)，在临床这些情况经常会被误诊为由于手术后出现脑水肿，没有太过在意而耽误了及时的治疗。在临床上要特别注意50岁以上的老年患者和在手术前被确诊有脑疝的患者，要高度警惕手术后并发脑梗死的情况，本文选取的50岁以上的老年患者13例，占总病例数的33.33%，手术前诊断有脑疝者6例，占总病例数的15.4%。

3.3 治疗方法 脑内血肿开颅清除术并发脑梗死的治疗上，在超早期发现时一般要选择性的进行脑动脉的溶栓治疗。也是目前临床上治疗急性的缺血性脑梗死的有效治疗方法。因为进行脑内血肿开颅术后发生脑梗死的早期CT诊断上比较缺乏临床指导意见，在临床上很难做临床上的早期诊断，进行选择性的溶栓治疗也会受到一些限制，所以，目前临床还是主要要依赖药物进行治疗。在患者脑梗死发作的急性期要及时应用脱水剂以及激素来降低患者的颅内压，并在早期给予患者钙离子通道-拮抗剂，例如尼莫地平等来缓解患者的血管痉挛程度，从而来改善脑部的微循环障碍情况，同时采用中药，例如中药丹参来进行活血化瘀治疗，来抑制患者血小板的凝集，也能很好的起到改善脑部微循环的作用。对一些发生中线移位患者应该进行去骨瓣的减压治疗。如果患者病情稳定可以考虑开始尽早的高压氧治疗。

3.4 预防方法 脑内血肿开颅术后并发脑梗死经常会使患者的病情明显加重，本文选用的脑内血肿开颅清除术并发脑梗死的39例患者中，重度致残6例(15.38%)，植物生存3例(7.69%)，死亡5例(12.82%)。可见进行手术后的有效预防患者并发脑梗死的发生有着非常重要的意义。

3.4.1 医生在进行手术的过程中要非常熟悉人体脑部的解剖情况，并且手术操作要十分轻柔、细致，一定要避免手术中对患者脑组职以及脑部血管的过度牵拉，以免造成血管出血现象发生。手术中认真保护好脑组织，清除血肿过程中要把那些糜烂、确实坏死的脑组织也一起处理掉，减少术后导致颅高压因素，减少对脑部血液循环的影响。

3.4.2 在手术中要加强麻醉管理，止血过程要及时可靠，注意保持患者血压的稳定，以免由于血压的急剧变化造成患者的脑部出血或缺血，开颅切开硬脑膜减压时不要过于快速，否则容易造成脑组织的快速移位导致脑组织和血管的损伤。估计术后颅压过高的术中要适当扩大骨窗，以免脑组织和血管受到挤压造成缺血梗死。

3.4.3 在手术后要严密关注患者的体液平衡问题，维持患者机体的正常液体总量和电解质的稳定，出现不足及时摄入，并尽早给患者使用提高血管活性的治疗药物。保持呼吸道的通畅，及时清理分泌物，必要时及早作气管切开术。纠正贫血，合理使用脱水药，血压控制不要过低等。

3.4.4 手术后严密观察患者的病情变化情况，对年纪较大的患者和并发脑疝的患者要更加关注，及时发现脑梗死情况并尽早实施治疗。脑内血肿开颅术后并发脑梗死会导致患者的病情严重急速加重，脑梗死的发生原因主要是因为供应脑部的血液动脉了出现粥样硬化以及血栓，使的血管的管腔变得比较狭窄或者闭塞，从而导致急性的脑供血不足从而发病，也可能因异常物体，例如固体和液体或者气体等，通过血液循环而进入到患者的脑动脉或者进入供应脑部的血液循环重要动脉-颈部动脉，而造成患者血流发生阻断或者血流量发生骤减而发生的相对的支配区域的脑组织发生缺血坏死。本文选用的脑内血肿开颅清除术并发脑梗死的39例患者中，康复出院7例，轻度致残18例，重度致残6例，植物生存3例，死亡5例。所以只有采取早期的诊断、治疗，正确的手术操作处理才能提高患者临床治疗效果。

1 黄程.脑内血肿开颅术后并发脑梗死26例分析.中国误诊学杂志，2008，8：6747-6747.

2 李安源，岩亮，王宏江，等.开颅术后并发脑梗死19例临床分析.华夏医学，2009，22：267-268.

3 黄程.脑内血肿开颅术后并发脑梗死26例分析.中国误诊学杂志，2008，8：6747-6747.

4 高建国，洪海味，陈跃秦，等.重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死的临床分析.医学信息，2009，22：1048-1049.

5 郑加生，崔雄伟，赵永春，等.缺血性脑卒中超早期选择性动脉溶栓治疗.中华神经外科杂志，2000，16：85-87.