腹腔镜治疗复杂性胆囊结石的疗效分析

陆华清 刘海龙 尹佳欢 侯稼杰 沈炎明

自1987年起，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)开始发展，至今已有23年历史，尤其是近十年，LC更是在基层医院得到了广泛的应用和普及，目前已成为治疗胆囊结石的首选方法。随着临床医师技术熟练程度的不断提高，LC不仅应用于单纯的胆囊结石和胆囊息肉等简单胆囊息肉病变，而且还应用于治疗急性结石性胆囊炎，有腹部手术史的结石性胆囊炎等困难的胆囊结石［1］。我院自2000年开展LC以来，从开始选择性行LC到现在限期行LC，已施行近650例，尤其是其中治疗困难的胆囊结石患者40例疗效满意，诊治体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2005年3月至2011年3月共收治复杂性胆囊结石40例，其中急性结石性胆囊炎患者15例，有腹部手术史患者5例，慢性萎缩性胆囊炎患者12例，胆囊结石颈部嵌顿或Mirizzi综合征患者8例。

1．2 治疗方法 患者入院后常规行积极抗炎、完善相关辅助检查，有合并症者积极地对症治疗，全麻下建立气腹，腹压9～14 mm Hg，患者头高足低位，左侧倾斜30°体位，采用LC三孔或者四孔法操作。其中胆囊穿刺或胆囊开窗减压，再按常规切除胆囊10例，采用顺切和逆切相结合的方法完成手术8例，胆囊颈部结石嵌顿行胆囊壁切开+胆囊切除术20例，行胆囊部分切除术1例，术中因胆囊三角区冰冻样粘连中转开腹手术1例。

1．3 结果 手术时间30～140 min，出血量25～200 ml，平均引流量50 ml(40～110 ml)，平均住院6 d，有中转开腹手术1例，无手术死亡。无腹腔出血、结石残留、胆管狭窄及胆道损伤等并发症，所有患者均痊愈出院。

2 讨论

随着LC的普及和治疗医师对其手术经验的积累，其适应证也在逐渐扩大。以往被视为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证，甚至是禁忌证的复杂性胆囊结石，现已成为LC的适应证，但手术难度较大，处理不当可能发生严重并发症，在操作过程中一定要格外小心。

2．1 急性结石性胆囊炎患者 诊断标准:(1)症状:右上腹部持续性疼痛;(2)体征:右上腹部明显压痛，Murphys征阳性;(3)辅助检查:血白细胞升高，腹部B超或CT示胆囊增大，内有结石。手术时机的选择分为急症手术和早期手术。不能对所有的急性结石性胆囊炎患者匆忙行急症手术，因为急症手术时组织炎症反应、水肿，粘连，结构不清，手术并发症，风险性大大升高［1］。我们认为胆囊切除的时机应选择在发作间期，但是同时我们也强调早期手术，要根据具体情况而定。患者入院后应先行积极有效的非手术治疗，如无效，患者体征进行性加重，应争取在72 h内手术。术中注意事项:(1)术中要辨认与胆囊粘连的是网膜还是邻近的胃及肠管，对于粘连的网膜，可以锐性分离，对于粘连的胃及肠管，最好采用钝性分离，可以避免不必要的损伤，可以置入细长纱布条，用纱布条向下推离粘连的胃及肠管;(2)术中见胆囊张力高，在胆囊底部无血管区穿刺减压;(3)我们主张从胆囊颈和胆囊管、胆总管与肝尾叶所形成的“胆囊下后三角”开始解剖［2］。通过解剖胆囊下后三角很容易显露胆囊颈和胆囊管的关系，有利于胆囊管的处理，另外，经胆囊下后三角入路能尽可能减少对肝外胆管的损伤［3］;(4)分离Calot三角时，应紧贴胆囊壶腹分离，不强调必须显露胆囊管与胆总管的结合部，而是要显露Hartmann’s袋与胆囊管的结合部原则上宁伤胆囊不伤胆管;(5)胆囊与胆囊床分离困难时，可将胆囊壁部分留于肝床，电灼破坏黏膜，这样可避免难以控制的肝床出血;(6)为防止术后胆瘘、胆囊窝积液、感染，术后在温氏孔置引流管引流管是十分必要的。

2．2 有腹部手术史患者 诊断标准 (1)既往有腹部手术史;(2)症状:反复出现右上腹部隐痛不适;(3)查体:右上腹部压痛;(4)辅助检查:腹部B超或CT提示胆囊内有结石。对于有下腹部手术史患者，基本不影响LC;对于上腹部手术史者，术前应了解既往上腹部手术情况和进行体格检查。患者手术成功的关键在于安全建立气腹，分离腹腔的粘连。采用距手术切口5 cm以上，若上次切开未达脐部，通常选择脐下切口。穿刺建立气腹应密切注意气腹机压力的变化，若其压力升高较快但注气量不足时，应考虑到是否误入粘连带甚至肠管，应重新穿刺。

2．3 慢性萎缩结石性胆囊炎患者 诊断标准:(1)既往有慢性胆囊炎病史;(2)反复右上腹部隐痛不适史;(3)腹部B超或CT及MRI示胆囊壁毛糙，增厚＞3 mm，胆囊缩小。术中需注意:患者多有反复发作史，胆囊壁炎性介质机化增厚，胆囊与肝床附着致密，分离困难，胆囊三角区组织炎性介质浸润纤维化严重，三角区解剖关系不清，胆囊整体萎缩，手术游离胆囊时极易切割过深，损伤肝床，致难以处理的肝床出血。并且在解剖胆囊三角时，极易损伤胆管。应特别强调用力向上提起Hartmann’s袋时勿将胆总管误认为胆囊管加以分离，离断和夹闭。对待萎缩结石性胆囊炎，采用顺逆行结合切除的办法，反复仔细辨认，边切边看，从胆囊壶腹部现分离后三角，再从前面分离胆囊管与胆囊动脉，辨认清楚后方可离断。必要时将胆囊部分切除，留置胆囊后壁于肝床，电灼毁损残留的胆囊壁黏膜。

2．4 胆囊颈部结石嵌顿或Mirizzi综合征患者 诊断标准:(1)症状:右上腹部持续性疼痛阵发性加剧，剧痛难忍;(2)查体:右上腹部压痛明显，Murphys征阳性，伴肌紧张、反跳痛阳性;(3)辅助检查:血白细胞升高，腹部B超CT示胆囊结石伴嵌顿，胆囊增大，胆囊积液。术中注意事项:胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管膨大，有时会误认为胆囊管为Hartmann’s袋，会继续向下分离，发生胆总管损伤造成严重后果。术中必须对Calot三角结构进行仔细研究判断，谨慎分离，可以解剖胆囊后下三角，显露胆囊颈和胆囊管的关系［4］。辨认清楚后可以用血管钳将嵌顿的结石挤回胆囊内，常规钛夹夹闭胆囊管切除胆囊。为避免损伤肝外胆管，可以切开Hartmann’s袋，取出嵌顿结石，从胆囊内寻找胆囊管远端开口，腔内缝合［5］。

腹腔镜下治疗复杂性胆囊结石的关键是，与手术时机的把握及手术医师经验密切相关。腔镜外科医师术前一定要正确评估手术难度，术中谨慎小心，腔镜下治疗复杂性胆囊结石同样可以达到安全可行，创伤小，术后恢复快，并发症少的效果。

1 刘进军，徐根才．腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会．肝胆外科学杂志，2009，21:308-309．

2 蔡吉亮、王功锦，申宏，等．腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及防治．国际外科学杂志，2007，34:229-231．

3 王红绿，赵振生，李珍，等．腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防．国际外科学杂志，2008，35:227-229．

4 游晓功，袁克美．胆囊后三角的解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义．解剖学杂志，2008，31:118-119．

5 杨子建，肖翔，李玉山，等．腹腔镜胆囊切除治疗胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎52例分析．肝胆胰外科杂志，2008，20:359-360．