踝关节骨折合并下胫腓分离的诊治

韩亚芳 刘长伟

下胫腓分离在足踝部创伤中比较常见，其发生率约占所有踝部损伤的10%［1］，通常合并有踝关节骨折，单独发生下胫腓联合韧带损伤的病例也屡见报道［2］。下胫腓分离常由旋前外旋、旋前外展型骨折引起，也可由旋后位创伤所致的外踝韧带损伤引起，而单纯的下胫腓韧带损伤多是由过伸位外旋和胫距关节轴向挤压所致。如治疗不及时或处理不恰当，常遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年7月至2010年7月收治合并下胫腓分离的踝关节骨折42例，其中男25例，女17例;年龄19～65岁，平均年龄 32.4岁;左侧24例，右侧18例。根据Lauge-Hansen分型，旋前外旋型31例，旋后外旋型3例，旋前外展型8例。其中新鲜骨折38例(开放骨折2例)，陈旧骨折4例。致伤原因:摔伤或扭伤36例，车祸伤4例，高处坠落伤2例。

1.2 手术方法 手术在单侧腰麻或硬膜外麻醉下进行。所有骨折均采用切开复位，下胫腓分离根据术中稳定情况决定是否处理，其中26例采用皮质骨螺钉固定。其中内侧采取内后方弧形切口，若后踝骨折大小超过远端关节面的25%并且移位明显时需进行固定，内踝和后踝骨折一般可选取空心螺钉固定。若内踝骨块小，骨折粉碎，则可酌情选用张力带钢丝固定。外踝一般取直切口1/3管状钢板固定，下胫腓采用单枚或双枚皮质骨螺钉固定。骨折固定的次序为先固定外踝，再固定后踝，然后是内踝，最后固定下胫腓。

1.3 术后处理 术后短腿石膏托功能位外固定。根据骨折稳定情况1～2周后拆除石膏行踝关节非负重功能练习。手术8周后，根据骨折愈合情况逐渐练习负重。

2 结果

2.1 疗效 42例患者均获有效随访。术后随访时间14～22个月，平均18.6个月。所有骨折均在4个月内愈合，其中解剖复位40例。根据Baird-Jackson踝关节评分系统，包括疼痛、踝关节的稳定、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节的活动、X线结果等，满分100分。优:96～100分;良:91～95分;可:81～90分;差:0～80分［3］。本组术后优30例，良8例，可4例，优良率90.5%。

2.2 手术合并症 (1)伤口感染1例。术后第5天伤口渗液逐渐增多，为淡黄色，行分泌物培养回报为铜绿假单胞菌。因患者为开放损伤，污染较重，且伤后肿胀明显，皮肤可见张力性水疱。术后经应用敏感抗生素，逐渐好转。(2)踝穴增宽1例。此患者为陈旧性骨折合并下胫腓分离，术后骨折对位满意，但术后8周取出下胫腓螺钉患者逐渐负重后拍片显示踝穴增宽，考虑为陈旧骨折患者脱位时间较长，韧带挛缩，因此固定时间应长于新鲜骨折患者。(3)创伤性关节炎2例。本组患者40例达解剖复位，另外2例出现了创伤性关节炎，关节间隙明显狭窄伴硬化。根据临床症状，采用非甾体类抗炎药及对症治疗后有所缓解。

3 讨论

3.1 下胫腓联合的解剖及损伤机制 下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧而构成，由下胫腓韧带复合体维持稳定。韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和胫腓骨间膜的远端部分，其中骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要。下胫腓联合与胫、腓侧副韧带及关节囊一起维持距骨在踝穴中的位置，对维持踝穴的完整、踝关节的稳定具有重要作用。外展、外旋暴力是造成下胫腓联合损伤的主要原因。外展、外旋应力首先作用于踝关节内侧结构，造成内侧三角韧带损伤、断裂或内踝撕脱骨折，应力继续将造成下胫腓韧带复合体撕裂、断裂、下胫腓联合分离或外踝骨折。足背屈暴力也可引起下胫腓联合损伤。足过度背屈时，胫骨内旋，距骨外旋，距骨体前部的宽大部分挤入踝穴，对外踝施以外展外旋暴力，造成下胫腓联合不同程度的损伤。下胫腓前韧带最坚强，但也最容易受累造成撕脱，其中50%发生在前结节，其次是下胫腓后韧带撕脱或后踝骨折。损伤甚至造成骨问韧带部分或完全撕脱，此时下胫腓联合完全分离。下胫腓联合分离必须具备3个条件，即内踝或三角韧带损伤、下胫腓韧带损伤，以及腓骨与骨间膜在同水平面损伤，可通过摄正侧位及Mortise位X线片来诊断。

3.2 下胫腓联合分离的固定 下胫腓联合分离最多见于旋前外旋型踝关节骨折。人体负重时10%～17%的体重通过下胫腓联合传递到腓骨，如果下胫腓联合分离或固定失误，均会破坏负重的传递和调节机制，造成踝关节负重改变，进而诱发踝关节骨关节炎。Wilson等［4］指出，如果踝部骨折可以解剖复位并牢靠固定，通常不需要固定下胫腓。我们体会对于新鲜损伤，往往骨折复位固定之后，下胫腓分离多可自行复位，多数不需要固定。而对于一些陈旧骨折和复位之后踝关节仍明显不稳的患者则需要固定下胫腓联合。Jenkinson等［5］提出术中骨折固定后使用外旋应力X线透视测量对比两侧踝关节的胫腓间隙差异，当两侧差异大于1 mm时可诊断下胫腓关节损伤不稳，确率100%。

临床上主要用于检测下胫腓是否需要固定的试验包括:(1)Cotton试验:距骨有内外方向的过多活动为阳性;(2)外旋试验:膝关节屈曲90°，踝关节于自然位，给足踝施加外旋应力，引起下胫腓前韧带或后韧带或骨间膜处疼痛;(3)挤压试验;将腓骨下胫腓处向胫骨挤压，下胫腓韧带处疼痛为阳性;(4)膝骨横移试验，腓骨前后移动引起下胫腓处疼痛.也有人用胫腓前韧带处压痛、被动背屈的减少来判断下胫腓损伤的存在。

笔者认为以下情况需行下胫腓固定:(1)下胫腓损伤达踝关节面4.5 cm以上，内侧结构损伤无法修复或固定;(2)腓骨高位骨折(Maisonneuve骨折)，骨折发生在距关节面15 cm以上，此时内踝解剖复位和腓骨骨折旷置不能保持下胫腓联合满意复位;(3)同时有内侧韧带断裂、下胫腓联合分离、距骨移位、腓骨骨折时;(4)外踝固定后下胫腓联合仍分离或修补三角韧带并固定外踝后仍不能维持下胫腓联合稳定者。以下情况可不固定下胫腓:(1)合并外踝骨折特别是骨折距关节面4 cm以内，骨折解剖复位，恢复了距骨和下胫腓的稳定性;(2)内踝骨折而三角韧带完好.胫腓骨可满意复位和固定;(3)单纯韧带联合损伤发生在关节面上3 cm以内，此时踝关节负重特点并没有发生明显改变。

下胫腓螺钉固定方法为复位下胫腓之后，从下胫腓联合上2～4 cm处用一枚皮质骨螺钉穿过腓骨两侧及胫骨外侧皮质(三侧皮质)固定。由于距骨前宽后窄，所以拧紧螺钉时要注意保持踝关节轻度背伸位，这样才不致于使踝穴变窄。由于远端腓骨位于胫骨的外后方，所以应从后外向前内约30°置入螺钉固定。本组下胫腓分离螺钉固定26例，其中4例为陈旧损伤。1例陈旧损伤在骨折固定之后拍片示下胫腓联合仍有增宽并伴有距骨一定程度外移和踝穴增宽。术中清理了下胫腓联合的瘢痕组织并推挤复位下胫腓联合并用2枚皮质骨螺钉固定，术中再次拍片示下胫腓分离纠正，踝穴良好复位。需要指出的是下胫腓螺钉在病人下地负重活动后由于下胫腓联合的微动作用很容易断裂，尤其在体胖或活动量大的年轻人多见，原因是这些患者下胫腓螺钉所受剪力更大更频繁。因此有学者建议下胫腓螺钉在术后8～12周左右应当早期取出，防止断钉的发生［6］。但也有学者认为踝关节骨折术后可以让患者在术后6～10周时进行负重练习，不必常规取出下胫腓螺钉，并且认为即使下胫腓螺钉断裂也不会导致明显的临床问题［7］。

笔者认为应当在术后早期取出下胫腓螺钉，避免螺钉断裂之后再手术时螺钉难以取出等情况的发生。本组病例所有固定下胫腓联合的螺钉均在术后8～12周左右顺利取出，仅1例出现下胫腓再次分离，考虑为取出时间偏早所致，因此笔者建议下胫腓螺钉固定后应根据个体情况决定取出时间，但是总体而言，对于踝关节骨折固定后下胫腓仍不稳定的患者下胫腓螺钉固定可以达到满意的治疗效果。

1 Befis AD，Gabbani KT，Xenakis TA，et al.Surgical treatment ofmalleolar fractures.A review of144 patients.Clin Orthop Relat Res，1997，341:90-95.

2 Zamzami MM，Zamzam MM.Chronic isolated distal tibiofibular syndesmotic disruption:diagnosis and management.Foot Ankle Surg，2009，15:14-19.

3 Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal partof the fibulawith associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair to the deltoid ligament.JBone Joint Surg，1987，69A:1346-1352.

4 Wilson FC.Fractures of the ankle:pathogenesis and treatment.JSouth Orthop Assoc，2000，9:105-115.

5 Jenkinson RJ，Sander DW，Macleod MD，et al.Intraoprative diagnosis of syndesmosis injurys in external rotation ankle fractures.JOrthop Trauma，2005，9:604-609.

6 Sproule JA，Khalid M，O’Sullivan M，et al.Outcome after surgery for Maisonneuve fracture of the fibula.Injury，2004;35:791-798.

7 Moore JA Jr，Shank JR，Morgan SJ，etal.Syndesmosis fixation:a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardware removal.Foot Ankle Int，2006，27:567-572.