中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎150例

彭 冀

(邢台医学专科学校附属第二医院外三科，河北 邢台 054000)

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是一种常见病、多发病，指因胆道结石嵌顿在胆胰壶腹部所引起的急性胰腺炎。据统计，55%以上的急性胰腺炎系胆道疾病所致［1］。随着胆道结石发病率的不断增高，ABP的发病率也不断上升［2］。1998—2010年，笔者应用中西医结合治疗ABP 150例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组150例均为我院普外科住院患者，男68 例，女82例;年龄23 ～81 岁，平均53.9 岁;分型［3］:轻症非梗阻型35例，轻症梗阻型60例，重症非梗阻型35例，重症梗阻型20例;所有患者均有明显的上腹部疼痛及血、尿淀粉酶升高，106例有直接胆红素升高;经彩色B超或CT检查，胆囊结石89例，胆管结石11例，胆囊及胆管混合结石50例。

1.2 诊断及纳入标准 参照中华医学会外科学会胰腺学组制订的“急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)”［3］。排除暴饮暴食及酗酒等因素，且具备以下情况之一及以上者可选入本组:①肝胆道结石、胆道炎症病史，且本次起病初期有明确的胆绞痛发作史;②血清总胆红素升高，且以直接胆红素升高为主;③B超、CT检查或手术证实有胆道结石或感染或有胆道扩张、畸形。

1.3 治疗方法 予中西医结合治疗。西医治疗包括补液、胃肠减压，使用抗生素、生长抑素等。中医治疗予清胰汤Ⅰ号验方，药物组成:柴胡15 g，黄芩10 g，胡黄连10 g，白芍药 15 g，木香 10 g，延胡索 10 g，大黄 15 g，芒硝 10 g。恶心、呕吐明显者加竹茹5 g;腹痛明显者则加蒲黄9 g、五灵脂9 g;腹胀明显者加枳壳9 g;胆道感染明显者加茵陈30 g、郁金9 g、板蓝根30 g、蒲公英30 g。早期从胃管注入或灌肠治疗，日1剂，水煎2次取汁200 mL，分2次从胃管注入，保留30 min或分2次灌肠，其中灌肠取左侧卧位，灌肠管置入肛门40 cm，中晚期由于肠功能恢复，则予口服治疗。同时予丹参注射液(神威药业有限公司，国药准字Z13020776)20 mL，每日1次静脉滴注。另外辅以针刺治疗，针刺双侧足三里、内关、中脘、上脘、天枢、脾俞、胃俞，行捻转提插法，得气后留针30 min，每次选 4～5穴 ，早期每日2次，中晚期每日1次，7 d为1个疗程。患者若出现胰腺及周围感染、胆道梗阻及感染加重等情况，转手术治疗。手术治疗方式包括常规切除胆囊，有胰腺出血坏死者清除坏死组织，按病情行“三造口”加腹腔灌洗和引流，有肝内外胆管结石者酌情取尽结石，通畅引流，行胆管探查取石或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，并行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取石，内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)等［4－5］。

2 结果

本组150例，轻症非梗阻型35例，全部行中西医结合治疗，死亡0例，出现并发症0例;轻症梗阻型60例，转手术10例(16.7%)，死亡 1 例(1.7%)，出现并发症 7 例(11.7);重症非梗阻型 35 例，转手术 10 例(28.6%)，死亡7例(20.0%)，出现并发症17例(48.6%);重症梗阻型20 例，转手术14 例(70.0%)，死亡6 例(30.0%)，出现并发症10 例(50.0%)。

3 讨论

ABP是常见的急腹症之一，主要病理表现为胆管结石或十二指肠乳头水肿或奥狄括约肌痉挛所致胰管阻塞、胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍，从而引起胰腺消化酶对其自身消化。临床上胆源性胰腺炎的表现是胆道结石所致胆道问题和继发性急性胰腺炎的总和。在发病过程中，两者的严重程度上并不一致，有的表现以胆道疾病为主，有的却以胰腺炎为主，故在对两者的处理上有先后与主次之分。临床上有梗阻型、非梗阻型，轻症、重症之分。对于ABP，尤其是非梗阻型胆源性胰腺炎是早期手术还是待胰腺炎症消退后延期手术，目前仍有争议，提倡采取个体化治疗方案［6－7］。

中医学认为，ABP属脾心痛、胃心痛、厥心痛等范畴，其病机主要是中焦湿热蕴阻，气滞血瘀，腑气不通，不通则痛。本病治疗核心在于“六腑以通为用”，“通则不痛”。在疾病早期即急性期，由于大量细胞因子及炎性介质介入，患者有肠麻痹、腹膜炎情况，以通里攻下为主，并辅以疏肝理气、清热解毒;在疾病中期，由于存在感染及回吸收情况，以清热解毒、益气救阴为主，佐以通里攻下、活血化瘀;在疾病晚期即恢复期，则以补益气血、健脾除湿、活血化瘀进行调理。清胰汤Ⅰ号方中柴胡、白芍药、木香调气疏肝，缓急止痛;延胡索理气活血;黄芩、胡黄连清肝胃之热;大黄、芒硝通里攻下，以泻中焦之热。脾胃实热，可加清热解毒药;脾胃湿热，可加清热利湿药。诸药合用，治疗肝郁气滞、脾胃蕴热、腑实便结为主症的ABP最为中的。本研究一方面减轻局部和全身的炎症反应，降低重要器官功能障碍的发生率;另一方面有激活和恢复肠道功能和减少肠道细菌移位的作用，减少感染的发生［8］。丹参注射液具有活血化瘀的功效，通过改善胰腺的微循环，提高胰腺组织对缺氧的耐受性，减少氧自由基的产生，而最终减轻胰腺的病变程度［9］。针刺治疗对ABP有较好的消炎止痛、解痉止呕的作用。动物实验表明，电针可以显著抑制大鼠胰酶的分泌，有利于促进发炎胰腺的恢复，这可能是针刺治疗急性胰腺炎的主要机制之一［10］。

对ABP应充分把握个体化治疗原则，分型而治。轻症非梗阻型及梗阻型，中西医治疗效果较好，只有当病情进一步恶化，体温增高，黄疸加重，特别是胆管管径逐渐增宽，胃管内抽不出胆汁样胃液时，说明梗阻进一步加重，有重症化倾向，而采取手术治疗;重症非梗阻型，先积极采取中西医治疗，可选择待胰腺炎症减轻或消退后手术治疗;重症梗阻型，以解除胆道梗阻为目的，降低死亡率及并发症的发生，早期手术解除梗阻，有积极意义。中西医结合治疗作为个体化治疗的一部分，具有动静结合，局部兼顾整体的特点，发挥了中西医两家学术之长，既调整了患者机体的免疫功能，提高了机体的抵抗能力，又消除或减轻了局部病灶的危害，既扶正又祛邪，使祛邪时(围手术期间)正气不伤，从而达到单纯中医或西医治疗所不能取得的效果，值得临床推广应用。

［1］张圣道.重症急性胰腺炎诊治草案［J］.中国实用外科杂志，2001，21(9):513－514.

［2］侯健，姚成汉.急性胆源性胰腺炎手术时机的探讨［J］.苏州大学学报:医学版，2007，27(3):459－460.

［3］中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)［J］.中华外科杂志，1997，35(12):773－775.

［4］刘雷，卢海明，宁海波，等.胆源性胰腺炎的手术时机探讨［J］.腹部外科，2008，21(3):155－156.

［5］周军，李宜雄，汤恢焕，等.外科治疗急性胆源性胰腺炎［J］.中国普通外科杂志，2006，15(6):409－411.

［6］张肇达，严律南，刘续宝.急性胰腺炎［M］.北京:人民卫生出版社，2004:122－136.

［7］Kelly TR，Elliott DW.Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis［J］.Am J Surg，1990，159(4):361－362.

［8］赵连根.清胰汤1号对大鼠胰腺外分泌功能的影响［J］.中西医结合杂志，1981，(2):98－100.

［9］袁永翀.丹参注射液治疗急性胰腺炎31例临床观察［J］.河北中医，2006，28(2):132－133.

［10］李清云，王素琴，洪瑞玲.针灸治疗急性胰腺炎30例［J］.上海针灸杂志，2000，19(6):28.