从瘀论治崩漏经验

吕玉玲

(山东省临清市中医院妇产科，山东 临清 252600)

崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏。崩漏属妇科常见病，也是疑难危重病症［1］。笔者从事中医妇科近20年，对“妇人多瘀”的特点体会颇深，以活血化瘀法治疗崩漏积累了丰富的临床经验，总体如下。

1 掌握病机特点，总结病因规律

崩漏的发病是肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的严重失调。其主要病机是冲任失调，不能制约经血，使子宫藏泻失常。导致崩漏的常见病因有虚、热、寒及瘀。崩漏无论因虚、因热、因寒还是因瘀而致出血，往往因血液离经而夹瘀。诸虚之中以气虚为先，气虚运血无力，血行缓慢、凝滞。如王清任曰:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气虚阳衰，血失温煦，运行失畅;精亏血少，血脉失养;或阴虚血热，灼伤津血，致血液凝滞。《医林改错》曰“血受热则煎熬成块”。血得温则行，遇寒则凝，且寒主收引，收缩血脉使血流不畅。如《灵枢·痈疽》曰:“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通。”王清任曰:“血受寒则凝结成块。”气为血帅，气行滞缓则血必涩流;气行有阻则血必不通，故气滞易致瘀。如《医宗金鉴》曰:“血之凝结，先必由于气聚。”无论内因、外伤而形成的瘀血，日久均可化热，血热妄行导致血液离经，又可形成瘀血，二者互为因果。综上所述，无论是何种原因引起的瘀血，一旦瘀阻冲任、子宫，均可导致血不归经而妄行，遂成崩漏。

2 选方遣药以活血化瘀法贯穿始终

《素问·调经论》曰“孙络外溢，则经有留血”。清·唐容川《血证论·瘀血篇》曰:“吐衄便漏，其血无不离经……然既是离经之血，虽清血鲜血亦是瘀血。”“凡系离经之血乙癸绝而不合……此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以祛瘀为要”。故笔者在治疗崩漏过程中，始终抓住瘀血这一病理关键，而不拘泥于瘀血见证的有无。自拟化瘀止血汤治疗崩漏，取其通因通用寓意，屡用屡验。药物组成:水蛭15 g，龟版15 g，当归15 g，川芎 12 g，白芍药 15 g，香附 15 g，丹参 15 g，郁金 15g，党参30 g，黄芪 30 g，蒲黄 15 g，三七片 15 g，炒续断 30 g，甘草10 g。方中水蛭必不可少，张锡纯在水蛭解中曰:“水蛭，味咸，色黑，气腐性平。为其味咸，故善入血分;为其原为嗜血之物，故善破血;为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血。且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性质猛烈也……凡破血之物，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。”［2］妙用龟版养阴化瘀，朱丹溪《本草衍义补遗》云龟版“主阴血不足，去瘀血”。李士材《本草图解》亦云龟版“去瘀血，生新血”。《傅青主女科》又提出:“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”龟版既能养阴以生新，又能化瘀，独具化瘀生新之效。丹参、川芎活血化瘀。丹参重在活血养血，所谓“丹参一味，功同四物”，即言其有治血养血而不伤血的卓越功效，而川芎为血中之气药，性善走窜，走而不守，单用则有伤血动血之虞，二药合用，既有活血养血之功，又无伤血动血之弊。当归、白芍药加重活血养血的作用;蒲黄、三七化瘀止血，有止血不留瘀的特点;香附、郁金行气活血，气行则血行;党参、黄芪补气摄血，又能防活血化瘀药之伤正之弊;续断既能补肝肾以固本，又能行血脉以治标，炒后尚有止血作用，有补而不滞的特点;甘草调和诸药。并随病因及兼症的不同相应加减，扶正祛邪，标本兼顾，共同达到祛瘀生新、止血的目的。

3 典型病例

方某，女，36岁。2010－06－06初诊。不规则阴道流血40余d。40 d前与人发生口角后，出现阴道流血，量时多时少，夹血块，伴胁肋胀痛，下腹疼痛拒按，大便干结，小便色黄，舌质紫黯有瘀点，苔黄燥，脉弦涩。B超示:子宫大小形态正常，基层回声均匀，子宫内膜厚10 mm。中医诊断为崩漏。辨证为肝郁化热，瘀阻冲任。予化瘀止血汤加减。药物组成:水蛭 15 g，龟版15 g，当归15 g，川芎12 g，白芍药 15 g，牡丹皮 15 g，栀子 15 g，香附 12 g，丹参15 g，柴胡 15 g，郁金 15 g，生地黄 15 g，麦门冬 15 g，党参30 g，黄芪30 g，甘草10 g。日1剂，水煎服。服用4剂后血量明显减少，大、小便正常，继服3剂血止。嘱患者注意调节情绪，保持心情舒畅，并加味逍遥丸加服10 d以巩固疗效。1年后电话回访，经血调和诸症皆去。

按:本例因情绪失调致肝失条达，郁久化热，热瘀冲任，阻于胞宫，而致经血淋沥不尽或暴下不止。故以化瘀止血汤加减以疏肝解郁，活血化瘀止血。并口服加味逍遥丸以善后，取得了很好疗效。

4 体会

中医学认为，“女子以血为本”，如瘀结占据血室，好血不得归经，瘀阻冲任，则成崩漏。根据“妇人多瘀”的特点，笔者选方用药以化瘀止血为主，正所谓“欲致新必先推陈”。具体运用则因“因”、因“兼证”而异。切忌不问原由，概投活血之剂，致犯虚虚实实之戒。化瘀之中均应贯穿辨证求因精神，如肝郁气滞血瘀型宜在化瘀止血同时，佐以疏肝理气药;气虚血瘀型宜加入党参、黄芪等益气固本药;寒凝血瘀型需加入温经之品;阴虚内热型宜化瘀之中加入养阴清热药。有虚实错综掺杂者，尤当慎察幽微，方能证辨法立，纤毫勿失。按照中医之“急则治其标，缓则治其本”的原则，血止之后，针对病因再服药6～10剂以固本善后以防复发。细究整个治疗过程，仍按“塞流、澄源、复旧”3法进行，屡试屡验。

需要特别指出，如果患者出血时间较长，久病体虚，往往出现少气懒言、神疲乏力及头晕目眩等气虚症状，气虚无力推动血行更加重血瘀，此时不要单纯怕伤正气，恐用活血化瘀药物，但需加大党参、黄芪用量，以补气摄血而固本，必要时改党参为人参。服药后可能会出现出血量增多，夹大血块，无需紧张，此为“瘀血将去”之征。一般服用1～2剂血量增多，继服3～4剂多血止，或血量明显减少，此亦应“瘀血去，新血生”之意。另外，“津血同源”，血液属阴，乃人体之津液，不管患者有无阴虚症状，均应适当加入生地黄、熟地黄等滋阴生血之品，以顾护人体之阴液。

治疗过程中应注意以下几点:①出血量多如注时，宜综合措施止血，服用雌孕激素、针灸、输血及刮宫等中西医结合抢救。②祛瘀应中病即止，始终顾护正气。③防治结合，慎用收涩之品。故无论何种证型的出血阶段，均应加入活血化瘀之品以防瘀滞。④注意调护。如调畅情志、避免过度紧张;避免过度劳累，合理饮食，忌寒凉生冷或辛辣刺激食品;讲究卫生，以免感受外邪。

如反复发作的崩漏，应及时行诊断性刮宫术，刮出物送病理检查，待排除恶性肿瘤后再辨证施治，以免延误病情。所述崩漏单指现代医学之功能失调性子宫出血，诸如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌、宫颈癌或血液系统疾病所致的阴道不规则出血不属该方治疗范畴，应另当别论。

［1］张玉珍.中医妇科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:100.

［2］张锡纯.医学衷中参西录［M］.2版.石家庄:河北人民出版社，1974:383.