消化性溃疡从肝郁论治探讨

韦晓梅 王光铭

(江苏省南京市白下区淮海路社区卫生服务中心内科，江苏 南京 210046)

消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名，形成侵及黏膜、黏膜下层和肌层的慢性疾病。本病属中医学胃脘痛范畴，现多称之为“胃疡”，亦有人以“胃痈”论治。中医学对胃脘痛的论述往往以心痛概括，如《丹溪心法》指出“心痛即胃脘痛”，《张氏医通》亦指出“凡言心痛，都属胃脘”。本病发病率较高，且精神因素为其发病的重要诱因，我们对消化性溃疡从肝郁论治探讨如下。

1 病因病机

中医学认为，情志因素在胃肠病中有重要作用。《素问·六元正纪大论》指出“木郁之发……民病胃脘当心而痛”，《医学正传》亦指出“胃脘当心而痛，未有不由清痰食积郁于中，七情九气触于内之所致焉，是以清阳不升，浊阴不降，而肝木之邪得以乘机侵侮而为病矣”。由于脾主运化，胃主受纳，为气血生化之源;肝藏血，主疏泄;脾胃受纳运化水谷精微，升降有序，离不开肝的正常疏泄，因脾胃功能全赖气的升降出入运动，而肝的疏泄功能直接关系到气的升降出入和水谷精微物质的输布。肝疏泄条达，则脾胃调和，气机畅达，升降有序，即水谷精微正常输布。若肝气郁结，肝失疏泄，脾胃气机升降失调，脾胃运化功能减退，胃气壅滞，不通则痛。正如《沈氏尊生书·胃痛》指出“胃痛……邪干胃脘病也，惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”，《临证指南医案》亦指出“胃脘常痛，情志不遂即发”，“肝为起病之源，胃为传病之所”。故可以认为产生烧心、泛酸、嗳气、恶心、呕吐，慢性、周期性、节律性上腹痛等消化性溃疡特征性症状，胃镜下黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等表现的重要病机之一是肝失疏泄，肝气郁结，邪犯脾胃。

2 辨证治疗

临床上从肝郁论治消化性溃疡可分为肝郁气滞、肝胃郁热、肝郁脾虚3种证型，对于各种证型的治疗方法和药物加减又各有不同。

2.1 肝郁气滞 肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，若情志抑郁，忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，导致气机阻滞，升降失调，因而发生疼痛。可因肝郁而致胃不和，亦可因胃不和而致肝郁，两者互为因果。此型多表现为胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频频，大便不畅，舌苔薄白，脉沉弦。胃镜下多见黏膜苍白、水肿等炎性反应，伴有轻微出血和糜烂。治疗上以疏肝理气为主，予柴胡疏肝散合金铃子散加减。药用醋柴胡、炒白芍药、炒枳壳、陈皮、制香附、川楝子、延胡索。随证可酌加蒺藜、广郁金、绿萼梅、砂仁、甘草等泄肝和胃理气之品。且辨证与辨病相结合，黏膜苍白、水肿加桑叶、徐长卿，糜烂及出血加三七、丹参。

2.2 肝胃郁热 肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，导致肝胃郁热，通降受阻而发生疼痛。正如《丹溪心法》指出“郁而生热，或素有热，虚热相搏，结郁于胃脘而痛”，《杂病源流犀烛》指出“嗳气嘈杂吞酸恶心，皆火病也……经云:寒气客胃者，必先有火郁于胃中……清无所归而不得升，浊无所纳而不得降”。此型表现为胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。此型患者大多伴有幽门螺杆菌(Hp)感染，胃镜下可见溃疡底覆盖白苔或污秽苔，多伴有出血或凝血块，边缘充血、水肿、糜烂。治疗上以疏肝泄热和胃为要，予化肝煎和大黄黄连泻心汤化裁。药用青皮、陈皮、赤芍药、牡丹皮、栀子、酒大黄、黄连、炒黄芩。因内热最易化火伤阴，遵叶天士“忌刚用柔”之说，应慎用香燥之药，随证可选用香橼、佛手等理气不伤阴的解郁止痛药，且为防止肝胃阴虚之变，可酌加生地黄、枸杞子、麦门冬、当归等滋阴柔肝之药。对于胃镜下黏膜充血、糜烂、出血可加海螵蛸、煅瓦楞子、白及、凤凰衣、木蝴蝶等制酸生肌护膜之品。

2.3 肝郁脾虚 肝主疏泄，有助脾运化功能;脾主运化，气机通畅，有助于肝气的疏泄。故在发生病变时，两者常可以相互影响，导致气机失调，清阳不升，浊阴不降，产生“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生胀”的病变。此型症状上既有脾气亏虚的表现，也有肝气郁结的表现，包括大便溏泻不爽，水谷不化，纳谷减少，胸胁脘腹胀闷疼痛，肠鸣矢气，舌苔白或腻，脉弦细。胃镜下此型多属溃疡愈合期或瘢痕期。治疗上以健脾和胃抑肝为主，予参苓白术散合痛泻药方加味。药用太子参、茯苓、炒白术、陈皮炭、炒薏苡仁、山药、炒白芍药、防风、荷叶。临证时应针对脾虚与肝郁的孰轻孰重随证加减，并注意气机的升降调和，以务求脾气健运，肝气条达。

3 典型病例

刘某，男，46岁。2010－05－13初诊。上腹部疼痛间作5年余，伴泛酸、烧心、嗳气、食欲不振、恶心呕吐，二便尚调，平时口服铝碳酸镁咀嚼片、奥美拉唑肠溶胶囊维持治疗。近1个月来上腹部灼痛明显，痛势急迫，胀闷不舒，口干口苦，大便干结，伴有黑便，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。胃镜示:胃窦溃疡，慢性胃炎伴糜烂，食管炎，Hp(++)。西医诊断:胃窦溃疡。中医诊断:胃痛。证属肝失疏泄，肝胃郁热。治宜疏肝泄热，和胃通降。处方:海螵蛸20 g，丹参、茯苓、炒白芍药各15 g，青皮、陈皮、牡丹皮、桑叶、白及、木蝴蝶各10 g，炒黄芩8 g，制大黄5 g，黄连、砂仁(后下)、炙甘草各3 g，吴茱萸2 g。7剂，日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。2010－05－20二诊，患者诉上腹部灼痛减轻，胀闷缓解，黑便消失，大便通畅，知饥能食，但餐后1～2 h后仍有胃脘不适，口干欲饮，胁肋部时有隐痛，舌黯红，苔薄白，脉弦细数。为肝胃郁热日久，有化火伤阴之势，且久病入络，兼有血瘀。治宜滋阴柔肝，化瘀通络。处方:海螵蛸20 g，炒白芍药、北沙参、麦门冬、仙鹤草各15 g，牡丹皮、广郁金、生地黄、枸杞子、佛手、阿胶珠、白及各10 g，五灵脂6 g，黄连、炙甘草各3 g，吴茱萸1 g。14剂，每日1剂，水煎服。服药后患者症状明显缓解，纳谷如常，体质量增加。以二诊方加减调治1个月余，胃镜复查示:胃窦溃疡完全愈合，慢性浅表性胃炎，Hp阴性。

按:本例患者上腹部疼痛日久，初诊时肝胃郁热是其病机根本，予化肝煎合大黄黄连泻心汤加减以疏肝泻热和胃，并加左金丸制酸，丹参饮化瘀通络，结合辨病，加白及、海螵蛸、木蝴蝶制酸护膜，且制大黄、黄连、炒黄芩、炒白芍药皆为根除Hp的良药。二诊时肝胃郁热化火伤阴，导致肝胃阴虚乃其病机关键，且久病入络，胃络有瘀。予一贯煎合芍药甘草汤加减以滋阴柔肝，酌加五灵脂、阿胶珠化瘀止血，仙鹤草、白及护膜止血生肌。此例辨证准确，用药精当，辨证与辨病紧密结合，随证加减，不仅抓住病机根本，而且统筹兼顾各方，收效甚捷。