补脾开郁汤辨治脾虚肝郁型功能性消化不良验案3则

李晓燕 冯 妮 石 颖

(云南中医学院第一附属医院老年病科，云南 昆明 650021)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是消化内科常见病，近年来发病率呈上升趋势。流行病学资料显示，FD占消化不良患者的30% ～50%［1］，占消化专科门诊的30% ～40%［2］，严重影响患者生活质量。FD属中医学胃痛、痞满、嘈杂等范畴。笔者在临床中采用补脾开郁汤治疗脾虚肝郁型FD取得较好疗效，体会如下。

1 基本方

补脾开郁汤由补中益气汤合四逆散加减而来。药物组成：党参10 g，黄芪20 g，升麻10 g，陈皮10 g，当归10 g，柴胡 10 g，白术 10 g，茯苓 15 g，枳实 15 g，白芍药 15 g，厚朴10 g。该方以补中益气汤补脾气之虚，以四逆散疏肝气之郁，调和肝脾，顺降胃气之逆。方中党参、白术、茯苓平补脾胃之气;黄芪为补气要药，与党参相须为用，助脾运化［3］;陈皮、柴胡、枳实调理气机;升麻升举清阳，防脾气下陷;配以白芍药柔肝敛阴，当归养血，防辛散之品竭阴，厚朴芳香化湿。全方合用，升中有降，降中有升，使脾气得升，胃气得降，肝气得疏，气机调和，诸症得愈。

2 典型病例

例1 李某，男，46岁。2009-03-14初诊。胃脘胀痛3余年。反复发作，症状不解。刻诊：腹胀，腹痛，伴嗳气，反酸，口干，大便不畅，2～3日一行，纳、眠可，小便调，舌质淡红，苔薄黄少津，脉弦。胃镜检查未见明显异常。诊断：FD。证属脾胃虚弱，肝郁气滞。治宜补益脾气，疏肝和胃。予补脾开郁汤加麦门冬15 g、郁李仁15 g、天花粉15 g、煅瓦楞子20 g、黄芩10 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。3剂后胃痛、胃胀明显减轻，反酸、大便不畅缓解。上方去煅瓦楞子继服10剂而诸症痊愈。

按：本例患者平素性急易怒，肝郁化火，肝木乘脾，久则脾气必虚，肝气横逆犯胃，则胃失和降。脾胃为气机升降之枢，脾胃虚弱则气机升降不及，受纳运化功能减弱，清浊之气升降无力，故腹胀、腹痛;胃气不降，浊气在上，则嗳气、泛酸;腑气不降则大便不畅。口干、苔薄黄少津、脉弦皆为肝郁化火伤津之象。补脾开郁汤可疏肝和胃健脾，加麦门冬、天花粉以养阴生津，郁李仁通便，黄芩清肝火，煅瓦楞子制酸止痛。

例2 王某，男，84岁。2010-05-31初诊。胃脘胀满6个月余。曾自行服用复方消化酶胶囊、多潘立酮、双歧三联活菌等药物无明显好转。刻诊：胃脘胀满，食后尤甚，纳差，便溏，大便每日3～5次，口干不欲饮，睡眠可，小便调，舌质淡，苔薄，脉细弱。诊断：FD。证属脾虚肝郁，气滞不行。治宜补益脾气，升清降浊。予补脾开郁汤去当归，加姜半夏10 g、白豆蔻10 g、肉豆蔻10 g、藿香10 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3剂，胃胀明显减轻，食欲有增，大便时溏。上方去肉豆蔻，加鸡内金5 g、炒麦芽20 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3剂后，诸症缓解。嘱其以补中益气丸(云南省腾冲制药厂，国药准字Z53021041)1丸，每日3次口服，或参苓白术颗粒(云南省腾冲制药厂，国药准字Z53020280)10 g，每日3次冲服，交替服用调理6个月。随访1年未复发。

按：脾宜升则健，胃宜降则和。肝主疏泄，调畅气机，有助于脾胃之气的升降，从而促进脾胃运化功能。本例患者年老体衰，脾胃虚弱，脾虚则清气不升，胃弱则浊气不降。脾虚则脾失健运，食谷不化，故见胃脘胀满，食后尤甚，纳差，便溏等症。补脾开郁汤寓补中益气汤之意，补脾气之虚，升举清阳;寓四逆散之意以疏肝气，畅达全身气机。患者便溏，故不用当归，加姜半夏、藿香化湿燥湿，白豆蔻开胃，肉豆蔻温中补脾涩肠。患者复诊时便溏好转，故去肉豆蔻，加鸡内金、炒麦芽以消食健脾。

例3 刘某，女，42岁。2010-04-12初诊。腹胀、腹痛5年余，加重15 d。患者5年前因母亲病逝，忧郁伤心后出现腹胀，腹痛，食欲不振，病情时轻时重，未予重视，近15 d来腹胀加重，遂来诊。刻诊：胃脘胀闷，隐痛，呃逆，纳差，大便时溏时干，每日1～2次，舌质淡红，苔黄腻，脉弦细。诊断：FD。证属脾胃虚弱，肝气郁结。治宜益气健脾，疏肝和胃。予补脾开郁汤加法半夏10 g、黄芩10 g、甘草6 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3剂后，诸症缓解。5剂后，胃胀、呃逆好转，舌苔薄白。上方去黄芩、茯苓，加鸡内金5 g、吴茱萸5 g。续服5剂，诸症悉平。

按：本例患者思虑过度，脾胃受损，心情抑郁，肝气不疏，又克伐脾土，影响脾之运化，肝气横逆犯胃，胃失和降。胃气不和则胃脘胀闷，隐痛;胃气上逆则呃逆;脾虚不运则纳差，大便时溏时干;脉弦细为肝郁血虚之象;苔黄腻乃肝郁化火之候。补脾开郁汤加法半夏寓二陈汤之意以理气和胃，加黄芩以清热泻火，甘草益气补中，缓急止痛。

3 体会

3.1 重补脾益气 FD多因饮食不节、外邪内侵、情志失调等，使脾失健运，胃失和降而发。脾虚是发病的基础内因。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃为气机升降之枢纽，脾胃虚弱则气机升降不及，受纳运化功能减弱，水谷精微化生不足，不能充养脏腑经络、四肢百骸及五官九窍，则百病由生。故治疗重在补脾益气。补脾开郁汤寓补中益气汤之意以补脾气之虚，升举清阳。

3.2 疏肝和胃 《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症在所不免。”气机升降，脾胃为枢，而脾胃气机升降有赖肝气疏泄条达，肝气疏泄助脾运化而升发清阳之气，助胃受纳腐熟而下降浊阴之气。肝主疏泄，土得木而达，肝气疏泄，则消化吸收功能正常;肝气郁结，克伐脾土，影响脾的运化，脾胃气机升降失和。胃主受纳，以降为和，以通为用，若胃气不降反上逆，则见嗳气、呕吐、反胃等症，故治胃重在降胃气。补脾开郁汤寓四逆散之意以疏肝郁，降胃气而疏肝和胃。

3.3 调畅气机 气机不调是FD的共同病机，故治疗要调畅气机，即降胃气，健脾气。脾胃在生理上纳化相协，升降相因，燥湿相济，共司水谷受纳、运化。脾升胃降是脾胃气机的主要运动形式。叶天士云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”FD是脏腑功能失调、中焦气机不畅所致，当先调整，使之归于平衡，非必以补，方能助其后天。补脾开郁汤方中用党参、黄芪补气;白术、茯苓健脾化湿使补而不腻;升麻、柴胡升清气;枳实、厚朴行气通降;陈皮理气而收以通为补之效。诸药合用，脾气得升，胃气得降，则气机调畅，生理功能得以正常。

3.4 兼顾兼症，整体调治 气机升降失调常易形成痰、热、寒、湿等病理产物。治疗时应根据兼症灵活辨证，随症加减。舌苔腻者加法半夏、藿香、薏苡仁;郁而化热见苔黄、口苦者加黄芩或左金丸;口干、舌质红者加沙参、麦门冬、天花粉;畏寒怕冷者加附子、干姜;纳差者加神曲、麦芽、鸡内金;便秘者加火麻仁、郁李仁;烧心、泛酸者加吴茱萸、煅瓦楞子;疼痛明显者加木香、延胡索;恶心呕吐者加半夏、竹茹。

综上所述，FD总属脏腑功能失调，且发病多与情志内伤有关。李东垣云：“先由喜怒忧思恐为五脏所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节，继之则元气乃伤。”脾在志为思，情志因素可以影响脏腑功能，故治疗中要考虑情志因素，根据患者的各种异常精神、心理表现，运用药物调理、饮食调养、心理调整及环境调适等综合措施进行综合整体调理，才能使失调的脏腑功能恢复平衡，疾病自然痊愈。

［1］Slanghellini V.Review article：pain versus discomfort is differentiation clinically useful［J］.Aliment Phannacol Ther，2001，15(2)：145-149.

［2］于皆平，王小众，张介眉.胃部疾病的诊断和治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2004：284-287.

［3］高学敏.中药学［M］.2版.北京：中国医药科技出版社，2007：428-429.