彩超与一期根治术诊治老年肛周脓肿的临床分析

郁成华 刘玉山

肛周脓肿是临床常见病、多发病，是指肛管直肠周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，绝大部分是由肛腺感染引起的［1］。随着年龄的增长，人体的机能会发生相应的变化，老年患者所患疾病也会表现出多样性及复杂性，这样就要求更加明确的诊断及有效的治疗。我院在2007年1月到2010年8月共收治了78例老年肛周脓肿患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共78例，其中男60例，女18例;年龄60～78岁，平均年龄66岁;病程10 d～8个月。单一肛周皮下间隙脓肿20例，多个肛周皮下间隙脓肿11例，直肠黏膜下间隙脓肿4例，单侧坐骨直肠窝脓肿15例，双侧坐骨直肠窝脓肿8例，肛门后间隙脓肿13例，直肠后间隙脓肿5例，骨盆直肠间隙脓肿2例。共分为1组，治疗组40例为术前行超声+专科查体，对照组38例为术前只行专科查体，2组一般资料具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 病例入选标准 年龄＞60岁，除外结核，肿瘤，Crohn(炎性肠病)，血液病，溃疡性结肠炎等。

1.3 方法

1.3.1 诊断方法

1.3.1.1 专科查体诊断:肛周脓肿患者均有肛周红、肿、热、痛、有的可触及波动，溃破后易形成肛瘘，部分患者有畏寒、发热、乏力、全身关节痛，实验室检查部分患者白细胞计数有不同程度的增高，常规肛门指诊和肛门镜检查，部分探针和美蓝染色检查。

1.3.1.2 专科查体+超声诊断:肛周脓肿多表现为肛管直肠周围软组织内液性暗区，为圆形、裂隙状或不规则状液性暗区，边界模糊不清，后壁回声稍强［2］。为细长条管状低回声带，腔内多为低回声，部分病例腔内可见强回声气体影，向内追踪低回声带可发现其内口，即粘膜的缺损处，表现为粘膜的连续性中断或局部膨隆度改变。结合上述专科查体诊断。

1.3.2 手术方法:术前清洁灌肠，行腰麻或鞍麻，麻醉显效后取截石位，常规消毒、铺巾，于肛周红肿区按压波动最明显处做一放射状切口或弧形切口(深部脓肿采用弧形切口)，切口原则为超过脓腔位置，切开后用血管钳彻底分离脓腔间隔，放出脓液，去除形成的隧道，以利于充分引流，并用刮匙搔刮清理纤维化组织，先用碘溶液冲洗脓腔，后用0.9%氯化钠溶液+3%双氧水反复冲洗，治疗组患者若彩超能够找到瘘管及内口者，右手持探针从切口腔探入，左手食指放于探测出内口位置处，待探针穿出后，沿探针剪开内口，修剪纤维化组织;治疗组彩超未能够找到瘘管及内口者以及对照组患者，右手持探针从切口处探入脓腔，左手食指肛内引导寻找内口，发现内口后将探针从肛内引出，沿探针剪开内口组织，修剪纤维化组织，凡士林纱条填塞脓腔，纱布塔形加压包扎。若内口在肛门直肠环以上，则采用挂线方法处理内口。大脓肿一次性切开挂线加对口引流术。

1.3.3 术后处理:术后常规联合应用抗生素，每日局部温水坐浴，每日便后创面换药处理，换药时创面消毒，用痔疮膏纱条引流换药，纱条尽可能填充脓腔底部，使引流通畅，避免假性愈合。挂线治疗的创面除用紫草油纱条引流外，每次换药时应提拉活动橡皮线以免线端与创面相粘连。

1.4 疗效评定标准 根据1994年国家中医药管理局颁布《的中华人民共和国中医药行业标准》［3］制定。治愈:症状及体征均消失，伤口愈合。好转:症状改善，病灶或伤口缩小。未愈:症状及体征均无变化。

1.5 肛门功能评价 以芬兰学者 Hihunen的标准进行评价［4］。正常:肛门对大便、肠液、气体的控制均正常;肛门不完全失禁:肛门对肠液、稀便不能控制，或污染内裤;肛门完全失禁:肛门对成形大便不能控制。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专科查体与专科查体+超声两种诊断方式对肛周脓肿及内口位置诊断率比较 对照组诊断肛周脓肿32例，诊断率为84.21%，治疗组诊断肛周脓肿35例，肛周脓肿诊断率为87.50%，两种诊断比较无统计学意义(P﹥0.05);对照组探及内口位置20例，诊断率为52.33%，治疗组探及内口位置33例，内口位置诊断率为82.50%，2种诊断比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 治愈率比较 所有患者均通过电话或者门诊进行随访，随访时间为1～2年，78肛门直肠周围各间隙脓肿患者，治疗组38例患者一次性治愈，治愈率为95.00%，形成肛瘘1例，复发1例;对照组36例患者一次性治愈，治愈率为94.73%，形成肛瘘1例，复发1例，2组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3 预后 依据Hihunen的标准对肛门功能进行评价，所有患者肛门功能均正常，无肛门畸形及肛门不适。

3 讨论

现在“肛腺感染学说”作为肛周脓肿的病因已为学术界所公认。肛周脓肿被认为是由于肛腺的非特异性感染所致，肛腺感染后通过内括约肌蔓延，向肛管直肠周围间隙扩散形成相应间隙的脓肿。同时该病的发生还与性别、局部损伤或机体免疫力下降等因素密切相关。发病以20～40岁青壮年居多，男性明显多于女性［5］。肛周脓肿一经形成很难自愈，一般抗菌治疗效果差，因此需及时手术治疗，否则脓肿表面自行破溃形成肛瘘，可能会导致炎症扩散。老年性肛周脓肿又有其自己的特点:(1)发病时间长 老年患者身体对炎症反应敏感性相对较差，痛觉敏感性低，只有到完全形成脓肿或者出现全身性反应才会就医，本组患者中发病时间最长达8个月。(2)老年患者常合并其他疾病，比如糖尿病等全身性疾病，这就会使其一旦发病，就会表现出多样性，脓肿可能会在多个部位形成。(3)部分老年患者由于身患脑血管疾病，需要家人的照顾，如果不经心，那么就会使疾病拖延进而使疾病变得复杂化。

由于老年患者脓肿的复杂性，仅凭专科查体有有些欠缺。术前超声检查可以确定脓肿的部位，大小，范围，有无间隔及距肛周皮肤的深度，指导临床及早手术清除脓腔防止感染扩散及出现瘘管［6］，本研究发现治疗组肛周脓肿内口诊断率为82.50%，而对照组诊断率仅为52.33%，两者比较具有统计学意义(P＜0.05)，显示出了术前彩超检查的优势，尤其是对多发脓肿，深部脓肿，高位脓肿的诊断有更明显的优势;特别对3点及9点位脓肿可以避免因多次探查所造成的假内口;另外，老年患者直肠肿瘤发病率高，单纯查体诊断可能会造成疾病的漏诊。因此，对于老年患者术前的超声检查显得尤为重要。

以往的肛周脓肿多采用一期切开引流，术后脓肿复发或后遗肛瘘者超过14%，故多数患者需再次手术治疗［7］。即增加患者痛苦又加重患者经济负担。Serour等［8，9］经过长期的临床发现，2岁以上的患有脓肿的儿童，加抗生素治疗，效果明显优于单纯切开引流加抗生素治疗，大大降低了肛瘘的发生率。本研究78例患者一次性治愈，治愈率为95%，2例患者形成肛瘘，2例患者复发。做好一期根治术需要着重以下几点:(1)术前需要明确脓肿的位置。(2)能否准确找到(内口)是一期根治术治疗肛周脓肿成功与否的关键［10］，所谓内口即肛周脓肿的原发感染病灶，位于齿状线上的肛隐窝则是肛门直肠感染的发源地［11］。本组患者术前应用超声查找内口位置，诊断率为82.50%，对内口的准确定位起到很好的作用，其他的方法还有若患者肛内有脓液排出，则证明内口已破溃，可通过瘘刀探查确定，即为原发内口;若内口未，不能探通，应以左手食指在肛内做指引，寻找瘘刀探针与指间的最高点之最薄弱处。此处多为原发内口;若探查确无明显内口，则左手食指探入脓腔最顶端探针沿食指尖前方最薄处黏膜下穿出;在寻找内口时动作要稳准轻柔，挂线要与内口在同一方向或超过已溃的原发内口之黏膜穿出。切忌粗暴、盲目乱探，以免造成假道，导致手术失败。(3)彻底清除内口原发病灶:术中必须用刮匙反复搔刮内口附近坏死组织，彻底清除原发病灶，预防肛瘘或复发［12］。对于高位脓肿我们采用切开挂线法，该术式特点是以线代刀，慢性勒割作用，不损伤肛门括约肌的功能，减轻肛门功能障碍，术后疼痛减轻。起到了牢固而持久的对口引流过程，不怕感染，也不会使炎症扩散。具有切割、引流、标记及异物刺激4种作用［13］。(4)换药:肛周脓肿术后换药非常重要［14］，尤其是高位、范围较大的脓肿切口，换药可以保证切口清洁，引流通畅，防止内口区域粘连，避免桥形愈合，并可及时处理胬肉使切口正常愈合。

综上所述，术前常规超声检查有助于老年患者肛周疾病的鉴别诊断以及脓肿的定位，一次性根治术治疗肛周脓肿是安全可行的，它能有效避免二次手术，缩短疗程，降低术后脓肿复发和肛瘘的发生，减轻病人的痛苦及治疗费用。

1 吴在德，吴肇汉主编.外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2008.501-502.

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5 赵自星主编.实用肛瘘学.第1版.成都:四川科学技术出版社，2003.35.

6 潘农，张竹君，周乐平，等.超声诊断肛门直肠周围脓肿.中华超声影像学杂志，2003，12:423-425.

7 张树平，曾红文，郝素贞，等.探讨肛周脓肿的术式选择.中国现代医生，2008，46:19-23.

8 Serour F，Gorenstein A.Characteristics of perianal abscess and fistula-inano in healthy children.World J Surg，2006，30:467-472.

9 Serour F，Somekh E，Gorenstein A.Perianal abscess and fistula-in-ano:a different entity?Dis Colon Rectum，2005，48:359-364.

10 黄乃健主编.中国肛肠病学.第1版.济南:山东科学技术出版社，1996.724.

11 Lorenzi D.Auorectal abscess and fistula.The Umsch，1997，54:197-201.

12 杨向东.曹吉勋教授一期手术根治肛周脓肿的经验.中国肛肠病杂志，2004，5:20.

13 李春雨，张有生主编.实用肛门手术学.第1版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2005.214.

14 陈常华.一次性根治术治疗肛周脓肿57例疗效观察.中国现代药物应用，2008，2:81-82.