腮腺区肿瘤切除临床分析

刘丽 徐超

腮腺区肿瘤是口腔颌面外科常见病，手术切除是惟一的治疗方法，术前确定肿物的范围和性质，对制定一个合理的手术方案十分重要。经典术式解剖面神经的腮腺浅叶或深叶切除手术效果好，复发率低，已被大家认可，但手术范围大。腮腺区域性切除术则保留腮腺导管及部分腮腺浅叶组织，能尽量减少面部凹陷畸及瘢痕，减少并发症，残余组织发挥功能，取得满意效果。本文将68例腮腺肿瘤患者的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例采用腮腺浅叶及肿瘤切除术，其中男26例，女14例;年龄18～71岁，平均年龄41.4岁;病史1个月～15年，平均2.2年;位于左腮腺28例，右腮腺12例;耳屏前4例，腮腺后下6例，下颌角区11例，耳垂部19例。28例采用腮腺区域性切除术治疗，其中男18例，女10例;年龄15～70岁，平均40岁;病史3个月～13年，平均2年;位于左腮腺18例，右腮腺10例;耳屏前3例、腮腺后下4例、下颌角区8例、耳垂部13例。均为无意中发现，无痛性肿物，无面神经功能障碍，无淋巴结转移。术前做彩超及CT检查，术后均经组织病理学检查证实分型:良性肿瘤52例，其中多形性腺瘤32例，腺淋巴瘤8例，腮腺单纯性囊肿2例，腮裂囊肿2例，淋巴结慢性炎症2例，基底细胞腺瘤2例，血管瘤2例，腮腺良性颗粒细胞瘤1例，神经鞘瘤1例;恶性肿瘤16例，其中黏液表皮样癌5例，腺样囊性癌3例，恶性混合瘤3例，腺泡细胞癌2例，鼻烟癌转移2例，腮腺区鳞癌1例。均位于腮腺浅叶，肿瘤直径0.8～3.8cm。

1.2 手术方法 解剖面神经加腮腺浅叶及肿瘤切除术40例，手术切口均为常规腮腺耳前后颌下区“S”形切口。翻瓣后解剖面神经，于面神经浅面其将腮腺浅叶及肿瘤完整切除，结扎腮腺导管。腮腺区域性切除术28例，按肿瘤部位选择耳前“S”型、耳后或下颌角后切口，长度以显露手术区即可。本组均采用向心性面神经解剖，即在腮腺前缘、上缘及下缘分别寻找腮腺总导管、面神经上下颊支、颧支、颞支、下颌缘支及颈支，沿各分支表面分别向近心端细心解剖，显露颞面干及颈面干，最后暴露面神经总干。注意保护总导管，仔细将浅叶的各分支导管切断并结扎，距肿瘤边缘0.5～1cm处，将腮腺浅叶及浅叶的肿瘤一并切除。在保护面神经的情况下，尽可能的去处一部分肿瘤深部的腮腺组织;保留主导管，结扎腮腺残端，按层缝合，耳前及耳下切口用6-0尼龙线做皮内缝合。术后口服1周3次/d次0.6mg的阿托品片，术后采用负压引流24～72 h;术后1周拆线;切口不予加压包扎。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例患者经不同手术方式治疗后均临床痊愈出院，随访观察1～3年。经典术式组中，术后出现暂时性面瘫8例(20%)，3个月内均自行恢复，术后涎瘘6例(15%)，经加压包扎后治愈，Frey综合征8例(20%)，肿瘤复发1例(2.5%)，面部凹陷畸形重，疤痕长。区域性腮腺切除组中，术后出现暂时性颊支瘫痪2例(7.14%)，1个月后均自行恢复，术后涎瘘2例(7.14%)，经加压包扎后治愈，Frey综合征2 例(7.14%)，肿瘤复发1例(3.6%)，面部凹陷畸形轻，疤痕短。在面瘫、涎瘘、Frey综合征此三项两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而在肿瘤复发方面差异无统计学意义 (P＞0.05)。2例复发均为恶性肿瘤，均做了第二次手术，术后辅以放疗，随访2年未复发。

3 讨论

3.1 诊断 在涎腺疾病中腮腺肿瘤最多，腮腺肿瘤中良性肿瘤约占80%，本组资料良性肿瘤占76.47%(52/68)，与文献报道［1］基本一致。腮腺肿瘤80%发生于腮腺浅叶。腮腺混合瘤是口腔涎腺疾病中发病率最高的良性肿瘤，约占腮腺肿瘤的60%～70%［2］，本组患者腮腺混合瘤占 61.53%(32/52)，其是一种含有腮腺组织、黏液和软骨样组织的腮腺肿瘤，故称“混合瘤”，多发于40岁左右，女多于男。混合瘤常以耳垂为中心，呈无痛性逐渐生长，呈球形或椭圆形，或呈结节状。表面光滑，质韧，与周围组织无粘连，活动。混合瘤除表现面部畸形外，一般都不引起面神经功能障碍。若混合瘤生长缓慢、存在多年，在近期生长加速，出现疼痛、瘤体不再活动、面神经麻痹等恶性征象时，应考虑有恶变可能。混合瘤恶变率约在5%～10%;其次为腺淋巴瘤，本组患者占15.33%(8/52)，其主要发生在腮腺下极，极少数发生在下颌下腺、舌下腺上下唇颊黏膜腭、咽等处［3］，多发生于50～70岁的老年人，男性多发。吸烟者的发病率是不吸烟者的8倍［4］。恶性肿瘤中以粘液表皮样癌最多见，且多为高分化型。因高分化者较少发生转移及复发，不必行颈淋巴清扫及术后放化疗。

3.2 术后并发症 腮腺区各种组织学类型肿瘤，其预后及转移倾向各不相同，影响预后的主要因素包括组织学分级，肿瘤大小及局部侵犯等［5］。其中腮腺混合瘤是一种临界瘤，肿瘤的多中心生长及包膜不完整是术后复发的主要原因，其次是肿瘤生长于正常腮腺组织中，术中如出现瘤体破裂或腺体组织残留，常会形成种植性复发。另外，肿瘤越大越易复发。据报道，单纯切除肿瘤瘤体，其复发率高达45%，本组患者复发率为2.64%(2/68)，明显低于国内报道，得益于我们术中采取了解剖和保留面神经的腮腺浅叶切除术和腮腺区域性切除术，因此首次手术的彻底切除对预后是非常重要的。我们发现复发的2例均为恶性肿瘤，且直径大于3.5cm，故对腮腺区域性切除术尽量少用于腮腺恶性肿瘤，以减少复发。

面神经损伤是腮腺手术后常见的并发症，主要是手术中牵拉剥离创伤造成。无论采取哪种手术方式，在手术中均不可避免地会造成面神经的暂时性损伤。欧新荣等［6］认为，腮腺全叶切除面瘫发生率最高，腮腺浅叶切除次之，而腮腺区域性切除面瘫发生率最低。腮腺区域性切除术手术范围小，不需要完全暴露面神经各分支，缩短了手术时间，使暂时性面瘫的发生率大大降低［7］。术后愈合时间短，术后瘢痕亦小。

Frey综合征是腮腺手术后常见的并发症，表现为味觉刺激伴咀嚼运动时患侧头颈部皮肤潮红及出汗。其发生率各文献报道不一，有报道102例(腮腺部分切除28例浅叶切除74例)接受Minor试验，以评价Frey综合征，腮腺部分切除患者阳性率为(14.3%)，浅叶切除患者阳性率为(93.2%)，本组腮腺区域性切除术的病例阳性率为10.72%明显低于腮腺浅叶切除术病例阳性率 20%［8］。

发生涎瘘很常见，腮腺浅叶切除术组主要原因是残余的腺体和腺体导管破裂形成，术中缝扎残余腺体、术后加压包扎处理不当造成。腮腺区域性切除术用负压引流，由于负压状态下皮瓣与创面紧密贴合，有利于创口愈合，涎瘘发生率明显降低，同时术后口服阿托品片、避免酸辣性饮食可预防。

1 Lizuka K，Lshikawa K.Surgical techniques for benign parotid tumors:segmental resection vs extracapsular lumpectomy.Acta Otolaryngol，1998，537:75-81.

2 Speight PM，Barrett AM.prognostic factors in Malignant tumours of the salivary glands.Br J Oral Maxillofac Surg，2009，47:587-593.

3 Hilton JM，Phillips JS，Hellquist HB，et al.Multifocal multi-site Warthin tumour.Eur Arch Otorhinlaryngol，2008，265:1573-1575.

4 肖灿，周建华，惠建华，吸烟与腮腺腺淋巴瘤的关系探讨.苏州大学学报(医学版)，2005，25:538-539.

5 Speight PM，Barrett.AM.prognostic factors in Malignant tumours of the salivary glands.Br J Oral Maxillofac Surg，2009，47:587-593.

6 欧新荣，刘禹凡.腮腺手术与面神经主要分支损伤.临床口腔医学杂志，2001，17:189-190.

7 Witt RL.Facial nerve function after partial superficial parotidectomy:an 11-year review(1987～1997).Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121:210-215.

8 余光岩主编.口腔颌面肿瘤.第1版.北京:民卫生出版社，2002.367-368.