跟骨骨折锁定钢板手术疗效分析

赵津刚

我院自2007年3月至2011年2月共收治各种原因造成的跟骨骨折并经过手术治疗的患者37例共41足，均获得较好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例中男31例，女6例;年龄15～65岁。损伤原因:高空坠落伤28例，压砸伤6例，车祸伤3例。按照Essex—Lopresti分型，Ⅰ型5例，未累及距下关节，包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折;Ⅱ型32例，累及距下关节，其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部，其中严重粉碎骨折24例，开放性骨折3例。

1.2 治疗方法 37例患者均在腰硬联合麻醉下行切开复位内固定，开放骨折患者严格按清创原则进行清创后再行内固定手术，术中尽可能做到解剖复位，恢复Bohler角，术中需注意切开皮肤时要全层切开，不要分层次，以防止皮肤坏死，另外，术中勿使用拉钩牵拉皮肤，应用克氏针在腓骨、距骨及骰骨边缘钻孔，折弯以阻挡皮肤，显露视野。Folk等［1］分析190例跟骨骨折患者，切口并发症的发生率为25%，其中21%需要进一步手术。术中一般以跟骨结节处钻入克氏针一枚，以牵引、撬拨的方式显露塌陷的后关节面，借以骨膜剥离器复位。跟骨锁定钢板一般不需要折弯，缺损不大可不植骨，如锁钉难以固定，后关节面难以平整的患者可植入人工骨或自体髂骨。37例患者均采用此方法固定。

1.3 疗效判定标准 优:无痛，X线显示跟骨后关节面Bohler角的恢复正常。良:患足偶尔疼痛，X线显示角度基本恢复正常。可:患足时有疼痛，X线显示跟骨后关节面和Bohler角基本恢复。差:负重痛，X线显示跟骨后关节面和Bohler角恢复差［2］。

2 结果

37例患者术后随访4～25个月。疗效判定:优:18例，良:12例，可:5例。差:2例。术后均不需要石膏托外固定，6～8周部分负重行走，12周后完全负重行走。跟骨骨折内固定手术常见早期并发症有复位和固定不良，皮肤坏死、感染、腓肠神经损伤和腓骨长短肌腱损伤等;晚期并发症为创伤性关节炎主要是距下关节炎和跟骰关节炎，发生原因多为距下关节未得到理想整复，关节内遗留碎骨快，植入物穿入关节内等。本组37例患者中较严重创伤性关节炎发生率为18.9%。37例患者中植入人工骨13足自体髂骨7足，均一期骨性愈合，跟骨关节面高度恢复良好。

3 讨论

目前跟骨骨折内固定技术比较成熟，手术模式比较完善，手术时机选择，37例患者除开放骨折的均在受伤后7～14 d采取手术治疗。有效避免了因皮肤血供差，生长修复能力差而导致的皮肤坏死。37例患者中仅1例开放性骨折术后出现皮肤坏死，经换药和局部皮瓣转移修复创面，其余均一期愈合。手术切口应选择沿赤白线“L”形切口直接切到骨膜，用手术刀骨膜下剥离，禁忌使用电刀分离软组织，老年人皮肤弹性差，常伴有血管硬化、糖尿病。皮肤的血供较年青人差，术后皮肤坏死的机会增加，因此术中更要注意无创操作，足部手术应采用手外科器械和技术［3］。锁定钢板为解剖型板，除严重粉碎骨折需折弯钢板以适应固定外，一般不需调整锁定板角度，固定7～10枚锁钉较为适宜。不要将所有的螺钉孔均置入锁定螺钉。

跟骨锁定钢板内固定的优势:跟骨为松质骨，抗压能力差，复位比较困难，这就要求必须要有坚强可靠的内固定，才能达到解剖复位的要求。锁定钢板是带有锁定螺纹孔的骨折固定器械，俗称给钢板上锁，因为解剖型设计，使接骨板与骨骼更贴合、切迹更低，获得很好的生物力学稳定性，它能锁住更多、更小的碎骨片，松质骨锁定螺钉具有更好的抓持力和稳定性。钛钢板厚度薄，皮肤缝合后不致因张力过高发生皮缘坏死，内固定牢固可靠，术后不需要石膏外固定，可早期进行功能锻炼。37例患者中术后均无内固定物外露，组织相容性较好，排异反应较小，均无内固定物突出，皮肤刺激症状，足后部疼痛不适等症状。锁定板能较好地维持跟骨复位后的高度和宽度，较传统的普通型钢板有更理想的临床疗效。

并发症的分析，术后创伤性关节炎发生为15例，较严重的为7例，均发生在距下关节和跟骰关节，多为整复不当关节内遗留碎骨块［4］。无植入物穿入关节内所造成的关节疼痛，37例中均无因植入物刺激腓骨肌腱而产生肌腱功能障碍和疼痛等症状。由此可见，跟骨锁定板是一种较理想的内固定器材。

应用跟骨锁定钢板需注意以下几点:锁定螺钉无加压作用，根据锁定内固定的桥接原则，不要将所有的螺钉孔均置入锁定螺钉。较大的内侧碎骨块需在锁定螺钉植入前应用拉螺钉通过钢板的锁定孔进行固定。

综上所述，锁定钢板内固定治疗跟骨骨折，固定牢靠，术后可早期功能锻炼，减少骨折后的并发症，可获得较理想的临床疗效。

1 Folk JW，Starr AJ，Early JS.Early wound complications of operative treatment of ca caneus fractures:analysis of 190 fractures.J Orthop Trauma，1999，13:369-372.

2 白晓东，邢更彦.跟骨骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2007，27:412-416.

3 周家铃.老年跟骨骨折的特点.中华创伤杂志，2008，24:336-339.

4 刘新成，陈雁西，俞光荣.手术治疗跟骨骨折并发症的Meat分析.中华创伤杂志，2010，26:109-113.