术后肺栓塞的临床研究

杨永丰 贾芳 张建军

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolish，PTE)，脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。本文将我院2000年1月至2009年10月收治的术后肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1．1 一般资料 2000年1月至2009年10月，手术后发生肺栓塞47例，女27例，男20例;年龄20～86岁，平均年龄(59±16)岁。其中普通外科手术后11例(23．40%)，泌尿外科手术后2例(4．26%)，骨科手术后16例(34．04%)，妇产科手术后7例(14．89)，胸外科手术后9例(19．15%)，神经外科手术后2例(4．26%)。47例肺栓塞患者中肿瘤患者18例(38．30%)。PE发生时间:术后1 h～32 d，平均时间7．0 d。

1．2 临床表现 47例肺栓塞患者中突发意识不清，呼吸、心跳骤停/微弱 2例(4．26%);呼吸困难、胸痛、咯血 7例(14．89%);发热、呼吸困难9例(19．15%);晕厥、低血压4例(8．51%);咳嗽、发憋 14 例(29．79%);心悸 3 例(6．38%);咳嗽、咯血5例(10．64%);无任何临床症状3例(6．38%)。

1．3 实验室检查 心电图显示:正常心电图3例(6．38%);窦性心动过速5例(10．64%);SⅠQⅢTⅢ2例(4．26%);胸前导联V1-6T波倒置21例(44．68%);肺性 P波4例(8．51%);电轴右偏7例(14．89%);完全或不完全右束支传导阻滞5例(10．64%)。D-二聚体 ＞500ug/L 42 例(89．36%);43 例患者行肺CT检查，其中4例患者肺CT正常，胸腔积液8例，肺不张3例，楔形阴影6例，肺部局部浸润影22例;血气分析低氧血症38例(80．86%);15例患者行CTPA检查，提示肺动脉充盈缺损12例(80．0%);29例行肺通气/灌注显像提示通气与血流不匹配的26例(89．66%)。

1．4 治疗及结果 患者病情重、术后时间较长的予尿激酶(100万U)溶栓和低分子肝素钙5 000 U皮下注射2次/d抗凝治疗8例，尿激酶(100万U)溶栓治疗3例，病情较轻的、术后时间短的予低分子肝素钙5 000 U皮下注射2次/d和华法令抗凝治疗34例。2例患者未来得及溶栓、抗凝治疗猝死，6例患者经过积极溶栓、抗凝并机械通气等抢救未成功死亡，39例患者经溶栓、抗凝治疗后症状好转，治愈出院。

2 讨论

肺栓塞是外科手术后危险的并发症之一，也是术后猝死原因之一。因肺栓塞缺乏特异性临床症状及体征，极易出现误诊、漏诊，但来势凶猛，故死亡率极高。美国肺栓塞病死率仅次于冠心病和肿瘤［1］，占第三位。我国肺栓塞病死率低，是因为对此病认识不足，随着医学不断进步，对此病认识诊断水平的提高，肺栓塞确诊率有所上升。

由于术后制动，下肢肌肉泵消失，血流缓慢、瘀滞，易引起下肢深静脉血栓，此外手术过程中损伤血管内皮，启动了凝血过程，术后创伤修复使机体凝血功能增强，形成栓子，随体位变换、下床时栓子脱落形成肺栓塞。肿瘤患者发病率高是因为肿瘤患者常伴有凝血机制的异常，如血小板增多，血小板凝聚功能亢进，纤维蛋白降解产物增多，纤维蛋白溶解低下和纤维蛋白原血症等;且肿瘤组织本身可以分泌促凝物质如促血小板聚集物质、多糖蛋白等，使机体处于高凝状态，从而使血栓形成。

术后肺栓塞的临床特征:本组资料显示，术后肺栓塞的发病率女性高于男性，肿瘤患者发病率高;术后肺栓塞不只发生于大手术及老年人中，也可发生在小手术及年轻人中;术后肺栓塞一般为术中或术后均制动一段时间，变换体位、下床或如厕时突然发生呼吸困难、胸痛、心悸等症状，临床表现较为复杂，程度轻重不一，有的只是胸闷，有的则危及生命，呼吸心跳骤停，且肺栓塞典型三联症“呼吸困难、胸痛、咯血”不足20%。一般发生在术后当天及1个月，但以术后1周之内最常见。在诊断上，心电图、D-二聚体、肺CT、血气分析等结合临床症状、体征可协助早期诊断，有条件的可查CTPA、肺通气/灌注显像确诊。典型心电图SⅠQⅢTⅢ不常见，以ST-T改变多见;血D-二聚体测定受肿瘤、创伤、感染等多种因素影响，故D-二聚体＞500 μg/L无诊断意义，但 D-二聚体 ＜500 μg/L(酶联免疫吸附试验-ELISA法)有排除肺栓塞的诊断价值［2］，但大多数基层医院测D-二聚体用的方法为胶乳凝集法，其敏感性差，不能起到筛查作用。虽然CTPA、肺通气/灌注显像可确诊，但对病情危重的患者不适用。

肺栓塞发病急，病情危重，病死率高。但患者临床症状、辅助检查如心电图、D-二聚体、肺CT、血气分析等缺乏特异性。故当术后出现不明原因的呼吸困难、胸闷、心悸、晕厥、咳嗽、咯血等症状，心电图示ST-T改变，D-二聚体明显升高，低氧血症的患者应考虑到此病。若病情不允许行CTPA、肺通气/灌注显像确诊，可先予抗凝治疗。虽然抗凝不能是血栓溶解，但可防止血栓进一步恶化，待病情稳定后再进一步检查确诊。

肺栓塞来势凶险，死亡率较高，应以预防为主。手术时动作要轻柔，尽量避免损伤血管内皮，以免激活内皮下胶原;术后嘱患者尽早主动或被动活动，以防血液淤滞;术后对患者进行DVT危险因素评估，对处于高凝状态或有高凝倾向的患者在围手术期可进行低分子肝素预防性抗凝治疗;术后应恰当使用止血药。

临床医师应不断提高对肺栓塞的认识，及早诊断，及早治疗，降低此病病死率。

1 Margaglione M，Brancaccio V，De Lucia D，et al．Inherited thrombophilic risk factors and venous thromboembolism:distinct role in peripheral deep venous thrombosis and pulmomary embolism．Chest，2000，118:1405．

2 中华医学会呼吸病学分会．肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)．中华结核和呼吸杂志，2001，24:259-264．