有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD呼吸衰竭分析
2012-04-09白雪景张桂英张晓博张桂荣
白雪景 张桂英 张晓博 张桂荣
慢性阻塞性肺病(COPD)是呼吸系统常见病,多发病,其加重期患者咳嗽、咳痰、气短加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等等症状明显加重症状。相当大一部分患者,经支气管扩张药、祛痰药、糖皮质激素、普通氧疗、抗生素等治疗,效果不好,最终导致呼吸衰竭,体内CO2潴留,肺性脑病需气管插管呼吸机辅助呼吸。呼吸机的应用挽救了无数慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭患者的生命。但由于气管插管、正压通气、气道开放等非生理状态导致的呼吸机相关肺炎、气压伤、气管食管瘘等严重并发症的出现又是该治疗方法的明显弊端,严重者甚至导致患者死亡。无创呼吸机的应用为AECOPD呼吸衰竭早期患者的治疗提供了一种新的手段。而对于较重的AECOPD呼吸衰竭患者,为减少有创呼吸机应用时间,减少并发症发生,及时改用无创呼吸机序贯通气治疗是目前临床常用方法。我科2010至2011年共进行AECOPD呼吸衰竭患者有创-无创序贯通气治疗120例,取得了较好的临床效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 AECOPD呼力衰竭符合气管插管机械通气条件患者120例,其中男70例,女50例;年龄56~82岁,平均年龄67.5 岁。
1.2 治疗方法 120例患者均给予抗感染、解痉、平喘、化痰、防治并发症、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等治疗。气管插管呼吸机辅助呼吸。待肺部感染控制窗出现后,验证呼吸机指标,行以无创序贯通气治疗为目标的自主呼吸试验。如患者有创通气下,肺顺应性≥50 ml/cm H2O,压力支持通气(PSV)16 cm H2O以下,潮气量可达6 ml/kg以上,呼气末正压(PEEP)<4 cm H2O,吸入氧浓度(FiO2)<40%,血氧饱和度(SpO2)92%以上,氧分压(PaO2)>70 mm Hg,评估患者咳痰能力好,气道监测通畅,水肿、狭窄不明显(必要时应用气管镜检查),即予充分清理呼吸道后拔出气管插管,改用无创呼吸机序贯通气治疗。无创呼吸机参数设置,PSV有创试验时最低值基础上加2 cm H2O,呼气相正压(EPAP)3~5 cm H2O,FiO2根据血气情况调整。PSV水平逐渐降低,根据情况,无创通气时间逐渐减少,由每日18 h逐渐减少,直至停机治疗成功。
2 结果
120例患者采用有创-无创序贯通气治疗,其中失败10例,再次气管插管有创机械通气治疗7例,放弃治疗出院,转回当地3例。治疗期间因恶性心率失常,心脏骤停死亡2例。108例成功患者,序贯通气治疗时间平均6 d。
3 讨论
AECOPD呼力衰竭患者机械通气治疗的目的是改善或维持气体交换,达到改善,纠正呼吸衰竭的目的[1]。但是长时间有创机械通气可造成呼吸机相关性肺炎(VAP)、上机时间延长,呼吸机依赖,撤机困难、气压伤造成气胸、长时间气囊压迫,可引起气囊周围气管黏膜坏死形成气管—食管瘘等并发症发生[2]。肺部感染控制窗是AECOPD呼吸衰竭患者支气管、肺部感染得到控制、相关临床征象出现好转的一段时间,此时,痰液易排出,仍有较重的呼吸肌疲劳,此时及时拔出气管插管改用无创机械通气辅助治疗,可有效改善呼吸肌疲劳,改善通气功能,有效减少VAP等并发症的发生,提高抢救成功率,改善患者预后,提高患者生存质量[3]。
有创-无创序贯通气治疗的临床优点已得到充分证实。但怎样掌握有创-无创的切换点是一个非常重要的问题。过早时机尚不成熟,必然加重呼吸肌疲劳,加重病情,过迟则很可能发生VAP[4]。肺部感染控制窗作为有创-无创切换点具有良好的安全性[5]。但依其症状表现、白细胞计数、体温情况等判断,可操作性不强。我们体会患者在有创通气过程中,出现肺部感染控制窗[6],结合以无创序贯通气治疗为目标的自主呼吸功能试验,达到上述治疗方法数值要求时,及时改用无创序贯通气治疗,可取的理想的治疗效果。当然无创呼吸机的应用,管理需要严格培训、规范应用。
1 国瑞斌,孙荣莲.CPAP治疗慢性呼吸衰竭的疗效观察.临床肺科杂志,2007,12:772.
2 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007).中华急诊医学杂志,2007,16:350-357.
3 朱翠芳.有创无创序贯机械通气在呼吸衰竭中的应用体会.临床肺科杂志,2010,15:743.
4 李玉芝,付金华.有创-无创序贯通气治疗急性呼吸衰竭51例疗效观察.山东医药,2009,49:91-92.
5 陈丽芳,石源,王燕,等.有创与无创序贯性机械通气治疗COPD合并急性呼吸衰竭.临床肺科杂志,2009,14:1030-1031.
6 刘玲,万东.气管切开患者实施有创-无创序贯通气的临床观察.重庆医学,2009,38:2535-2536.