年轻宫颈癌患者卵巢移位术后放疗对卵巢功能影响的临床研究

朱艳宾 张小平 王站岩

宫颈癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来宫颈癌病率明显升高，且发病日趋年轻化［1］，中国医学科学院肿瘤医院资料显示:35岁以下女性宫颈癌的发病率，20世纪70年代为1.22%，80年代为1.42%，90年代末上升到9.88%［2］。由于医学的进步使得宫颈癌的治愈率提高，生存时间延长，因此，年轻宫颈癌患者保留卵巢功能成为提高生存质量的重要环节。目前宫颈癌治疗主要着眼于以手术为主，辅以放疗的综合治疗。放疗对宫颈癌疗效好，但卵巢对放射线极为敏感，术后放疗可能致卵巢功能衰竭，出现不同程度的人工绝经症状及由于内分泌失调所致的全身其他系统的病变，因此对于术后可能行放疗者，术中保留卵巢可将卵巢移至盆腔放射野之外，以避免术后放疗对卵巢功能的损伤。卵巢移位术后卵巢功能的变化在国内外报道很多，一致认为该方法对保留卵巢功能是安全的［3］。但移位术后辅助放疗对卵巢功能影响的相关报道较少，且结论不一。故本文探讨宫颈癌患者行广泛性子宫切除术卵巢移位后辅助放疗对卵巢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选用吉林大学中日联谊医院妇产科2005至2007年年龄≤45岁的宫颈癌患者32例，其中Ⅰb期17例(≤40岁者9例，占52.9%)，Ⅱa期15例(≤40岁者9例，占22.5%)，32例均行广泛性子宫切除术+卵巢移位术，将卵巢移位于结肠旁沟外侧，即髂嵴上2 cm以上水平，固定于双侧或单侧髂窝处。镜下病理:32例均为鳞状细胞癌(低分化鳞癌14例，中分化鳞癌10例，高分化鳞癌8例)。术中保留卵巢:双侧保留12例，一侧保留20例，其中右卵巢9例，左卵巢11例。30例手术均成功，移位后彩色超声结果显示卵巢血运良好。术后均因手术切缘阳性、盆腔淋巴结阳性或血管瘤栓及细胞分化差(中、低分化鳞癌)及自身因素而辅以预防性放疗设为研究组;同时随机选取同期住院12例年龄≤45岁(平均年龄36.7岁)其临床期别均在Ⅱb期以上，已无法行手术治疗，直接行根治性放疗的宫颈癌患者为对照组。

1.2 方法

1.2.1 术后随访时间:2组均于放疗结束后3、6个月各随访1次。

1.2.2 随访内容包括:①详细询问患者的性欲、性生活、阴道自觉干涩及围绝经期症状等情况;②放疗后3、6个月行妇科检查及阴道侧壁脱落细胞检查:阴道黏膜情况，阴道弹性，同时刮取阴道侧壁脱落细胞检查其高、中、低雌激素影响。阴道壁脱落细胞受雌激素影响程度按成熟指数(maturation index，MI)计算底层/中层/表层细胞百分比，有雌激素影响者涂片基本上无底层细胞。A高度雌激素影响:表层细胞＞60%;B中度雌激素影响:表层细胞20% ～60%;C轻度或无雌激素影响:表层细胞＜20%，表层细胞极少或无，中层细胞和底层细胞多［4］。③放疗后3个月随访时开始用彩色多普勒超声动态监测移位卵巢的大小及形态结构变化。

1.3 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围绝经期症状 研究组中22例于放疗后3个月出现轻微围绝经期症状:燥热、失眠，伴四肢酸痛、乏力，围绝经期症状发生率为68.75%;22例中有15例于放疗后6个月未行治疗缓解，自觉好转，余10例一直未出现明显围绝经期症状，放疗后6个月研究组围绝经期症状发生率为21.88%。对照组12例行根治性放疗宫颈癌患者，放疗后3个月10例出现潮热、多汗、失眠、心慌、四肢酸痛等围绝经期症状，程度较研究组重，围绝经期症状发生率为83.33%，其余2例于放疗后4个月左右出现上述症状，放疗后6个月围绝经期症状均无明显缓解，围绝经期症状发生率为100%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且对照组围绝经期症状的程度较研究组重。

2.2 2组性生活满意度 术后3个月开始调查性生活状况，研究组中出现轻微的性交不适感、阴道干涩、轻度阴道炎、外阴炎致性交疼痛等15例;因丧偶或配偶离异未行性生活3例;因惧怕复发拒绝性生活2例;余12例均觉性生活尚满意，性生活满意率为37.5%。其中15例性生活不适者放疗后6个月有9例自觉性生活恢复良好，6个月后性生活满意率为65.63%。对照组放疗后3个月9例出现性交不适感、阴道干涩、轻度阴道炎、外阴炎致性交疼痛，其中3例觉疼痛难以忍受而拒绝性生活;1例因配偶离异未行性生活;2例因惧怕复发拒绝性生活，性生活满意度为0，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05);放疗后6个月仅有1例自觉性生活尚可，放疗后6个月性生活满意率为8.33%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 2组阴道脱落细胞比较 放疗后3个月阴道壁脱落细胞检查:研究组14例呈中高度雌激素影响，表层细胞＞20%，阴道壁脱落细胞呈中高度雌激素影响率为43.75%;放疗后6个月仅8例呈低水平雌激素影响，阴道壁脱落细胞呈中高度雌激素影响率上升为75.0%。对照组放疗后3个月阴道壁脱落细胞检查:12例均呈低度雌激素影响，表层细胞＜20%，阴道壁脱落细胞呈中高度雌激素影响率为0，此结果显著低于研究组(P＜0.05)，放疗后6个月无恢复。放疗后3个月妇科检查:研究组19例患者阴道壁较正常人菲薄，弹性减弱，黏膜下散在红点;其中有11例于放疗后6个月阴道壁弹性恢复正常，黏膜正常;余阴道壁未见明显异常，断端愈合良好。对照组12例患者阴道有不同程度的萎缩，阴道壁较正常人菲薄，弹性减弱，黏膜充血，放疗后6个月复查阴道壁较菲薄，4例患者弹性有轻微恢复，黏膜充血好转，研究组放疗后3个月和放疗后6个月妇科检查阴道干涩程度及阴道黏膜变化亦较对照组轻(P＜0.05)。

2.4 2组卵巢显像比较 研究组32例患者中有21例患者于放疗前行妇科彩色超声可见卵巢影像，正常大小，部分可见卵泡发育，余因卵巢移位位置或膀胱充盈不足未见显像;6例患者放疗后3个月见卵巢影像，正常大小，部分可见卵泡发育;10例患者于放疗后6个月可见卵巢显像，部分患者卵巢形态有所恢复。对照组放疗后1、6个月行妇科彩色超声均未见卵巢显影。

3 讨论

在年轻宫颈癌患者中，保留卵巢是一种常规的治疗选择，但保留的卵巢能否维持正常的功能则受很多因素的影响。

卵巢对放射线极为敏感，Chambers等［5］发现若照射剂量达250～300 cGy卵巢功能即受影响。年轻宫颈癌患者会由于卵巢功能的丧失，而出现不同程度的潮热、多汗、性欲低下等人工绝经症状及由于内分泌失调所致的全身其他系统的病变。临床上发现许多宫颈癌患者在放疗后复查时阴道炎症引起的种种不适已经成为除泌尿系和直肠相关并发症外的主要主诉［6］，严重影响患者的生活质量。放疗引起外阴炎和阴道炎的原因:由于放疗引起卵巢功能衰竭，体内雌激素水平降低，阴道菌群发生改变，阴道干涩，黏膜薄，本身易出现阴道炎症状［7］，在此基础上再加以放射性损伤，其阴道炎的症状比较严重，复查时可以发现阴道黏膜更加菲薄，容易形成糜烂、溃疡、粘连、狭窄甚至闭锁，并发腰腹疼痛。而卵巢移位术可避免术后追加盆腔外照射时损害卵巢功能。本组32例均采用将卵巢移位于结肠旁沟外侧，即髂嵴上2 cm以上水平，固定于双侧髂窝处。术后辅助放疗的患者放疗结束后6个月仅有7例(21.88%)出现围绝经期症状，性生活满意率为65.63%，阴道黏膜65%恢复正常，75%阴道脱落细胞受中高雌激素水平影响，31.25%卵巢显像。由此可见年轻宫颈癌患者行广泛性子宫切除术中将卵巢移位至双侧结肠旁沟外侧的方法可有效保持术后行辅助放疗者的卵巢功能，提高患者的生活质量。

除了患者年龄、放射线对卵巢功能有影响外，还有其他促使卵巢功能衰竭的因素，如手术操作不当造成卵巢血管扭曲压迫，损伤纤维化，最终导致卵巢功能的衰竭。因此，我们应严格按照保留卵巢指征及规范术中移位操作，不考虑术后放疗的早期患者可保留卵巢在原来的位置，不必行卵巢移位术。且应明确术后行辅助性放疗的适应证，避免不必要的放疗损伤及不及时的治疗所导致的复发。对术后有可能行放疗者，术中将卵巢移出盆腔，并进行“定位”，放疗中遮挡卵巢，避免卵巢功能受损。但如何根据患者具体情况选择适当移位方法及放疗方法，决定施行盆腔外或是阴道后装治疗，以及放疗剂量及屏蔽措施尽可能减少放疗对保留卵巢功能的影响还有待进一步探讨。

1 曹泽毅.子宫颈癌治疗的变迁和思考.中华妇产科杂志，2004，39:212.

2 章文华，白萍，吴令英，等.35岁以下妇女宫颈癌.中国肿瘤与康复，1999，23:81-83.

3 叶喜阳，李秀云，马利国.宫颈癌患者术后生存质量及其与卵巢功能相关性随访分析.河北医药，2010，32:1891-1894.

4 乐杰，谢幸主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2006.411.

5 Chambers SK，Chambers JH，Kier R，et al.Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients.Int J Radiat On-col Biol Phys，1991，20:1305-1308.

6 殷蔚伯，申文江，王绿化主编.放射治疗损伤.第1版.北京:中国医药科技出版社，2001.3.

7 董志伟，谷铣之主编.临床肿瘤学.第1版.北京:人民卫生出版社，2002.3.