双径路手法劈核小切口白内障摘除术治疗成熟期白内障疗效观察

仲跻飞

(沭阳县人民医院，江苏 沭阳 223600)

双径路手法劈核小切口白内障摘除术治疗成熟期白内障疗效观察

仲跻飞

(沭阳县人民医院，江苏 沭阳 223600)

目的 观察应用晶状体注水圈套器和虹膜恢复器进行双径路手法劈核治疗成熟期白内障的临床效果。方法采用双径路手法劈核对60例60眼白色成熟期白内障患者行小切口白内障摘除及人工晶体植入术。关键步骤为：上方作反眉形巩膜隧道切口，右手侧作透明角膜辅助切口，手术至晶体核转至前房后，将晶状体注水圈套器从主切口进入核下方并向上托住核，虹膜恢复器从辅助切口进入前房至核的上方向下用力，双手配合将核劈为两半，分别娩出。结果术中后囊膜破裂8眼(13.3%)；所有病例全部植入人工晶体、切口没有缝合；术后1 d裸眼视力≥0.3者38眼(63.3%)，术后3 d裸眼视力≥0.3者50眼(83.3%)；无其他并发症发生。结论应用普通器械行双径路手法劈核技术治疗成熟期白内障，不仅具有小切口的特点，且操作安全，不需特殊器械，便于推广。

双径路；小切口；白内障

白内障是眼科常见病、多发病，居致盲病的首位。超声乳化术是目前最理想的手术方式。成熟期白内障缺乏眼底红光反射、晶体核硬及大，不适宜行超声乳化术，此时过分强调该手术并勉强操作，容易引起严重并发症。但是，传统白内障囊外摘除术因手术切口较大、眼球密闭性差、后囊破裂后玻璃体易严重脱出以及与医源性散光较重等缺点而影响术后复明效果。根据白内障类型和术者自身的水平，选择一种最有效最安全的手术方式是每个手术者都应思考的问题。我院于2007年1月至2009年8月间对Ⅲ级以上硬核的成熟期白内障采用小切口晶状体圈匙和虹膜回复器行双径路手法劈核，取得满意效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般情况 本组60例(60眼)老年成熟期白内障患者中，男28例(28眼)，女32例(32眼)；年龄52～84岁(平均67.0岁)；右眼24眼，左眼36眼；均为老年性成熟期白内障。术前视力光感至0.06，光定位好，色觉正常，眼压0～18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用Emery分类法均为Ⅲ～Ⅴ级核，其中Ⅲ级核25眼，Ⅳ级核27眼，V级核8眼。

1.2 手术方法 术前剪睫毛，结膜囊和泪道冲洗，术前1 h复方托吡酰胺眼液充分散瞳。地卡因表面麻醉，利多卡因球后及结膜下浸润麻醉，压迫眼球降眼压。开睑，做以上穹窿为基底的结膜瓣，巩膜烧灼止血。在角膜缘后1.5～2.0 mm用隧道刀作反眉状弧形1/2巩膜厚度的隧道切口至角膜缘内1～1.5 mm，长6～6.5 mm，穿刺刀做透明角膜辅助切口，三角刀伸入巩膜隧道切口穿刺入前房。注入粘弹剂，用自制的截囊针开罐式或连续环形撕囊，充分水分离及水分层，扩大隧道切口，使内口大于外口，切口成梯形。转动晶状体核，使核上方翘起并逐渐旋出囊袋，游离至前房。分别在核上下方注入粘弹剂以保护角膜内皮和后囊，并在核与角膜内皮之间形成一定空间。将晶状体注水圈套器从主切口核周边伸入晶体核下方绕到核正下方，拖起晶体核；将虹膜恢复器从辅助切口伸入至核上方，用侧刃将核一劈为二，使用注水圈套器分别将核娩出。注吸皮质，再次注入粘弹剂，囊袋内植入后房形人工晶体，置换出粘弹剂，注水加深前房，检查切口是否漏水。庆大霉素2万U加地塞米松2.5 mg球结膜下注射，单眼遮盖，术毕。

2 结果

2.1 术后视力 术后第1天裸眼视力≥0.3者38眼(63.3%)，0.2～0.25者20眼(33.3%)，0.1～0.2者2眼(3.3%)；术后第3天裸眼视力≥0.3者50眼(83.3%)，0.2～0.25者9眼(15.0%)，0.1～0.2者1眼(1.7%)。

2.2 散光度 本组患者术前平均散光度为0.75～0.86 D，术后1周为0.89～0.92 D，术后一个月为0.95～0.56 D，术后3个月为0.90～0.45 D，随访中未发现散光的变化，大部分病例在1个月左右趋于稳定，与术前比较差异无统计学意义。

2.3 手术并发症 术中后囊膜破裂8眼(13.3%)，其中2眼发生在截囊时放射状撕开，2眼发生在转动核块时，3眼发生在冲吸皮质时，1眼发生在植入人工晶体时。娩第二块核时，3眼发生在吸除皮质和后囊抛光时，1眼发生在植入人工晶体时。后囊破裂范围均较小，位置远离上方切口，无明显玻璃体脱出。所有病例全部植入人工晶体，8眼植入睫状沟，4眼植入囊袋内；术后瞳孔圆，人工晶体正。术后第1天角膜水肿18眼(30%)，其中4眼角膜水肿明显，后弹力层皱褶，经结膜下注射地塞米松2 mg，术后第5天回复透明。8眼(13.3%)前房渗出明显，2眼形成晶状体前膜，扩大瞳孔和结膜下注射地塞米松2 mg，术后3～5 d均吸收。术后住院3～5 d(平均3.5 d)，期间眼压11～19 mmHg(平均12.9 mmHg)。

3 讨 论

随着现代显微眼科的发展，白内障摘除人工晶体植入术的手术技巧和理论不断改进。小切口非超声乳化白内障囊外摘除人工晶体植入手术具备手术简单、易于开展、切口小、散光小、并发症少、视力恢复快等优点[1]，特别适合在基层医院推广。在本组病例中，我们采用晶状体圈套器和虹膜回复器通过两个不同的径路对成熟期白内障进行手法劈核小切口摘除联合人工晶体植入，取得满意效果，但针对成熟期白内障的特点，仍有一些问题值得注意。

3.1 截囊 成功的截囊是白内障手术成功的重要步骤和保障之一，但却是白色白内障手术的难点。白色白内障因为缺少透明的皮质和正常的眼底红光发射，如未行特殊处理，如吲哚青绿(ICG)染色，要完成完整的连续环形撕囊几乎是不可能的[4]。有时，因为皮质溢出“冒烟”，要完成完全的开罐式截囊都有困难。笔者采用从辅助切口进入截囊针，并首先从上方囊膜开始截囊，截囊口以5～6 mm大小为准。1)保证在截囊过程中眼球始终处于密闭状态，避免了前房变浅甚至塌陷所造成一些并发症。2)首先完成上方较完整的截囊，可以避免上方后囊膜破裂和后囊膜破裂后玻璃体的大量脱出。3)如有不规则的前囊膜或前囊口过小，在植入人工晶体后再次修整。

3.2 后囊膜的保护 后囊膜破裂始终是白内障手术常见并发症之一。在本组病例中，发生率(13.3%)较笔者初学白内障囊外摘除(后囊破裂发生率为(6.4%[5])高，但程度较轻，无明显不良后果。分析原因为：(1)后房及玻璃体压力高，后囊膜没有充分地位于最低位，从而在伸入圈套器时易顶破后囊。在本组中未发生。预防措施：控制血压、放松患者心情；小睑裂者作外眦切开；不过分追求表面麻醉，欠配合及疼痛者做上穹隆结膜下浸润麻醉及上直肌吊线；及时在核和后囊之间注入透明质酸钠(Healon)；在深入垫圈时，应从核侧方伸入，然后绕至核下方，避免从切口上方直接伸入核底部。(2)在碎核时，力量不平衡使核翻转损伤后囊。特别是大硬核。本组中出现过核倾斜现象，但未发生后囊破裂。预防措施：平衡两手的力量，最好使用小切口专用垫圈和劈核刀。我院因常规使用超声乳化进行白内障手术，同时备有常规白内障囊外摘除(ECCE)器械，对白内障超声乳化吸除(PHACO)有困难的白内障实施小切口手术，所以使用注水圈套器和虹膜恢复器进行手法劈核。注水圈套器硬度欠佳，及硬核在劈核时易不稳。(3)在取出一半的核时同时伴有Healon的溢出，后囊膜上浮，应及时补充Healon，否则在取另一半核时易损伤后囊。本组中发生3只眼。(4)吸除皮质和使用粘弹剂针头进行后囊膜抛光时后囊破裂7只眼。而在笔者初学时，这一步骤相对要粗糙一些。成熟期白内障囊膜薄而脆弱，有些在周边残留的皮质与囊膜粘连和紧密，同时又因没有环行撕囊，在处理囊膜和皮质时易后囊破裂。另外，成熟期白内障韧带较松弛和脆弱，有2眼在植入人工晶体时，用力过猛，下襻将下方小范围悬韧带断裂，并半周边的后囊破裂。确认晶体后囊破裂后，增加显微镜的倍率和照明光的强度，仔细观察后囊膜的破裂情况后，再决定下一步的手术方式。本组中采用的是巩膜自闭式切口，眼球密闭性好，同时后囊破裂多发生在手术即将完成时，所以后囊破裂范围小，且以中、下部居多，而且上方前囊膜存在，玻璃体均无明显脱出。如有一个成功撕囊或截囊的前囊口，一般都能植入人工晶体。当发现后囊膜破裂后，立即在前房内注入粘弹剂，干吸法清除残余皮质，手法剪除或采用前段玻璃体切割清除突出前房的玻璃体，必要时在植入人工晶体前或后应用卡米可林快速缩瞳，根据后囊破裂范围的大小，选择不同的人工晶体植入方式。

3.3 角膜内皮的保护 角膜内皮细胞是保证角膜透明的重要因素。白内障手术对角膜内皮的损伤主要是手术器械和晶体核的碰伤，损伤表现在相应部位的角膜水肿。由于人眼角膜内皮细胞基本无再生能力，因此保护好角膜内皮，避免内皮细胞丢失是白内障手术成功的关键[2]。避免角膜水肿应注意以下几点：(1)充分扩大内口。采用巩膜隧道切口，外口大小在5.5 mm左右，内口可以扩大到7 mm左右，切口的密闭性仍很好。内口充分扩大，在娩核时可以避免核对上方内皮的挤压。(2)在娩核时，使患者眼位处于向下看位，必要时行上直肌吊线。(3)娩核时，圈套器应下压切口后唇，边注水时通过前房压将核自然从切口涌出，而不是向上提硬将核从切口拖出。(4)从侧切口伸入虹膜恢复器前，先通过侧切口注入Healon，打开角膜内皮与核的空间，避免虹膜恢复器直接损伤内皮。(5)前房内的过多操作，如注吸、器械碰伤角膜内皮细胞等都会导致角膜的水肿。

3.4 散光的观察 白内障手术中，切口是引起角膜散光变化的最主要因素。包括切口的长度、位置形状以及切口距角膜缘的距离和切口的闭合方式等，均可影响术后角膜的散光[2]。小切口的优点之一就是避免了传统囊外摘除的大切口造成的严重散光。巩膜隧道切口对角膜的散光影响最小。文献报道[3-5]，5～6 mm小切口术后的散光在1.5 D左右。本组术后3 d内75%手术眼散光≤1.5 D，2.0～3.0 D者眼(16.7%)；与术前角膜散光度(根据角膜曲率差值)比较100%的手术眼变化≤1.5 D，符合小切口的特点。

3.5 双径路的优点 在其他一些白内障病例上，笔者也曾将圈套器和虹膜恢复器一起从上方主切口进入，结果发现在一些核很厚的白内障眼，在切口处双手和器械都显得比较拥挤，不好进入和操作。受到超声乳化的启发，通过辅助切口进行劈核，操作空间比较大；另外，虹膜恢复器可同时配合娩核和调整核的方向。

3.6 常规器械的使用 在熟练掌握白内障囊外摘除手术技术后，用常规器械进行劈核完全是可行的。如果操作有困难时，可改行大切口手术。同时，在行囊外摘除术时，发现有合适病例可立刻行手法劈核，不需另外准备特殊器械，在实现囊外到小切口的过渡时很有帮助。当然，对硬核，注水圈套器硬度欠佳，虹膜恢复器也需用侧刃进行切割和劈核，初学者不太适合。

对于白色成熟期白内障，应用常规器械行双径路手法劈核技术，不仅具有小切口的特点，且操作安全，不需特殊器械，便于在基层推广。

[1]侯习武,张翠芳,许新梅.小切口非超声乳化白内障手术的临床应用[J].海南医学,2008,19(5):40.

[2]邓衍超,裴文萱.小切口非超声乳化治疗白内障的临床观察[J].重庆医学,2007,36(7):630-631.

[3]何守志.晶状体病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:487.

[4]沈伟锋.眼科住院医师培训中白内障手术并发症的预防和处理探讨[J].实用防盲技术,2006,1(2):25-27.

[5]施彩虹,沈泽民,倪卫杰,等.白内障手术后角膜屈光动态变化的研究[J].眼科研究,2002,20(4):343-346.

Clinical study of small-incision cataract surgery by bimanual chopping nucleus with common instruments in the treatment of white mature cataract.

ZHONG Ji-fei.

The People's Hospital of Shuyang County,Shuyang 223600, Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of small-incision cataract surgery by bimanual chopping nucleus with lensloop and irisrestores in the treatment of white mature cataract.MethodsSmall-incision cataract extraction and intraocular lenses implantation with bimanual chop technique was performed in 60 cases(60 eyes)of white mature cataracts.The scleral tunnel incision in up and the assistant transparent corneal incision in right was made.After lens nucleus was removed in the anterior chamber,the lensloop was located down nucleus through the main incision and the irisresores was located up nucleus through the assistant incision.Then we divided the nucleus into two halves,and removed them separately.ResultsDuring operation,posterior capsular rupture occurred in 8 eyes (13.3%).All the patients were implanted with intraocular lenses without suture.One day post-operatively,the uncorrected vision acuity(UCVA)in 38 eyes(63.3%)was no less than 0.3.Three days post-operatively,the uncorrected vision acuity (UCVA)in 50 eyes(83.3%)was no less than 0.3.No other serious complications were found.ConclusionBimanual chop technique with common instrument for the treatment of white mature cataract is safe and effective,with small-incision,which is worthy to be extended in clinical practice.

Bimanual;Small-incision;Cataract

R776.1

A

1003—6350(2012)13—062—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.028

2011-11-02)

仲跻飞(1970—)，男，江苏省沭阳县人，副主任医师，硕士。