蝶骨嵴脑膜瘤31例显微外科治疗分析

黄常坚，岑远光

(梧州市人民医院神经外科，广西 梧州 543000)

蝶骨嵴脑膜瘤31例显微外科治疗分析

黄常坚，岑远光

(梧州市人民医院神经外科，广西 梧州 543000)

目的 探讨蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科手术入路、切除方法、手术要点、并发症的预防及手术效果。方法回顾分析31例采用显微外科治疗的蝶骨嵴脑膜患者的临床资料。结果按照Simpson切除标准，全切23例(SimpsonⅠ～Ⅱ级)占74.2%，8例大部分切除(SimpsonⅢ～Ⅳ级)占25.8%。并发症发生率为19.4%，无死亡病例。结论根据肿瘤的具体位置、大小以及与周围重要神经组织的关系选择正确的手术入路，熟悉术区显微解剖和熟练的显微外科技术是提高蝶骨嵴脑膜瘤全切率和减少并发症的重要因素。

脑膜瘤；蝶骨嵴；显微外科手术

蝶骨嵴脑膜瘤(Sphenoid ridge meningiomas)是一种较为常见的颅内肿瘤，占颅内脑膜瘤的10.66%，发生率居颅内脑膜瘤的第三位，Watts将其分为内侧型(床突型)和外侧型(中、外1/3型)[1]。其中由于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位于大脑深部，且肿瘤常包绕周围重要神经血管，并侵犯海绵窦、眶尖等重要结构，全切除率不高。我科自2001年3月至2010年3月采用显微外科技术治疗蝶骨嵴脑膜瘤31例，疗效满意，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例中，男13例，女18例；年龄31～67岁，平均(43.2±5.6)岁，病程3个月～3年。临床表现：本组21例存在颅内高压，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿，2例合并意识障碍；Foster-Kennedy综合征3例；7例有癫痫发作表现；10例出现局灶性神经功能损害，包括偏瘫、失语、视力下降、眼球运动障碍等；1例有颅骨局部隆起。外侧型19例，内侧型12例。

1.2 影像学检查 31例患者术前均行头颅CT或MRI检查，16例行CTA/MRA检查，15例行全脑血管造影(DSA)。CT平扫肿瘤呈均匀的略高或等密度改变，部分肿瘤瘤内有大小不等的低密度改变，增强CT显示肿瘤强化明显，与周围正常脑组织分界明显，并存在不同程度的瘤周水肿。MR平扫肿瘤在T1加权中表现为等、低信号，T2加权像可表现为高信号，和周围脑组织有明显分界，其中海绵窦受侵犯3例，包裹床突上段颈内动脉2例，包裹或挤压大脑中动脉11例，行血管造影检查的15例患者显示肿瘤染色明显，颈外动脉供血2例，颈外、颈内动脉双重供血12例，颈内动脉供血1例。

1.3 手术方法 本组病例均采用翼点入路或颧弓翼点入路，患者取仰卧位，术侧垫肩，头转向健侧30°～45°，头架固定，骨窗依肿瘤生长方向适当向额部或颞部扩大，并根据肿瘤位置不同程度磨除蝶骨嵴。外肿瘤位于蝶骨嵴中外侧者磨至肿瘤基底内侧，内侧型侧磨至前床突，并有视神经受压者视神经管外侧壁一并磨除行视神经减压。术中先在硬膜外阻断脑膜中动脉，然后以蝶骨嵴为中心弧形切开硬膜，打开外侧裂，释放脑脊液，使脑组织松驰，必要时做侧脑室颞角穿刺，释放脑脊液以利于暴露肿瘤并减少脑损伤。切除肿瘤遵循离断肿瘤血供、瘤内减压、切除肿瘤包膜的顺序进行，外侧型可联合硬膜内、外入路阻断肿瘤血供，如肿瘤巨大，则先做肿瘤外侧部分切除暴露基底后再分离肿瘤基底部，阻断肿瘤血供后做瘤内切除，掏空肿瘤，但此时不可突破肿瘤包膜，以免引起周围重要结构的损伤。掏空肿瘤后，肿瘤包膜可逐渐塌陷，此时有足够的操作空间分离肿瘤包膜，如脑膜瘤内侧压迫颈内动脉、大脑前动脉、中动脉、下丘脑、海绵窦、颅神经并粘连，甚至包裹上述结构，需在高倍显微镜下仔细分离，切除肿瘤；若粘连太过紧密难以分离时，为防术后出现严重并发症，可残留少量肿瘤。术毕骨瓣复位和颧弓复位固定。

2 结果

31例均经术后病理确诊，其中12例为内皮型脑膜瘤，9例为砂粒型脑膜瘤，7例为成纤维型脑膜瘤，3例为非典型型脑膜瘤。按照Simpson切除标准，外侧型19例中15例达SimpsonⅠ～Ⅱ级切除(占78.9%)，4例达SimpsonⅢ～Ⅳ级切除(占21.1%)。内侧型12例中8例达SimpsonⅠ～Ⅱ级切除(占67.7%)，4例达SimpsonⅢ～Ⅳ级切除(占33.3%)，全组全切率达74.2%。术后神经功能缺损6例，1例术中出现大出血，2例出现脑梗死，3例出现颅神经损伤，经相应处理后症状逐渐好转出院。无死亡病例。随访6个月～3年，6例术后遗留神经功能缺损患者出院后均有不同程度恢复，复发3例，再次手术3例。

3 讨论

本组病例全切除率达74.2%，并发症发生率为19.4%，治疗效果较好。蝶骨嵴脑膜瘤血供比较丰富，尤其是内侧型蝶骨嵴脑膜瘤因解剖部位深在，肿瘤常包绕或侵犯视神经、颈内动脉、大脑前、中动脉、海绵窦以及眶尖等重要结构，是神经外科的治疗难点，手术切除难度大，风险高，全切困难[2]。

3.1 术前脑血管造影和栓塞 外侧型蝶骨嵴脑膜瘤由颈外系统供血，主要是脑膜中动脉，大多数都可以在术中硬膜外、硬膜下入路通过处理脑膜中动脉和肿瘤基底部阻断肿瘤血供，而不需要进行术前血管内栓塞，内侧主要由颈内系统供血，主要是眼动脉分支如筛前、筛后动脉及海绵窦段脑膜颈内动脉的脑膜支供血，行这些血管的栓塞存在较大的风险和难度。只有对于肿瘤位于蝶骨嵴中部或瘤体巨大由颈内、外双重血供的肿瘤，栓塞颈外动脉血管分支可以明显减少术中出血，但栓塞仍然存在一定风险，栓塞前一定要明确是否存在颈内、外动脉系统危险吻合。激发试验(Provocation test)对判断栓塞的安全性有一定的帮助[3]。而超选择插管到脑膜瘤供血动脉内进行栓塞，可减少各种并发症机会并提高栓塞效果[4]。

3.2 手术入路 翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤的经典入路，具有以下几个优点：(1)在所有蝶骨嵴脑膜瘤切除手术入路中，翼点入路从骨窗至病变部位距离最短；(2)视野开阔，能充分利用脑的自然解剖间隙(外侧裂池等)进行操作；(3)周围解剖关系清晰，能够直视下保护和处理同侧视神经和颈内动脉；(4)磨除蝶骨嵴后可直接处理肿瘤基底，阻断来自颅底供血，减少术中失血；(5)对脑组织牵拉轻，减少术中脑损伤；(6)便于硬膜内外联合操作。我们在本组病例中均采用翼点入路，在内侧型蝶骨嵴脑膜瘤时加卸颧弓行颧弓翼点入路，以增加对前床突、鞍旁结构的暴露和操作空间。

3.3 术中要点

3.3.1 手术切口及骨窗形成 首先要保护颞浅动脉，做皮肤切中时术者可以手指对颞浅动脉进行定位，防伤颞浅动脉主干，以免影响皮瓣和颞肌血供，尤其是内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，尚需作如大脑中动脉或颈内动脉的损伤时行血管吻合之备。其次术者要熟悉面神经额支的走行，面神经的额支从主干分出后于颞浅动脉前约1 cm处向前上行走在帽状腱与颞浅筋膜之间，所以在分离皮瓣时要紧贴颞浅筋膜，保留皮下脂肪的完整性，以防伤面神经额支，在行颧弓翼点入路时，切口越过颧弓时要注意离耳屏l cm以内，以免切断面神经额支。蝶骨嵴脑膜瘤切除术中骨窗除要达到翼点入路的常规要求外，对颅底骨质的磨除是关键，外侧型将蝶骨嵴外1/3磨除达肿瘤基底部，并磨除受累、增生的骨质，必要时磨开视神经管减压。内侧型则需根据肿瘤的大小，磨除蝶骨小翼到眶上裂，需要时将同侧前床突一并磨除以充分暴露同侧视神经、颈内动脉、动眼神经等结构以及肿瘤与海绵窦的关系。

3.3.2 肿瘤切除 (1)外侧型蝶骨嵴脑膜瘤开颅后磨除蝶骨嵴外侧后，处理阻断脑膜中动脉，分离暴露肿瘤基底部，以双极电凝烧灼肿瘤基底部并电凝切断肿瘤的颈外颅底方面的供血，减少肿瘤血供，使肿瘤缩小、变软。以蝶骨嵴为中心弧形切开硬膜，打开外侧裂，释脑脊液，使脑组织松驰，以利于暴露肿瘤并减少脑损伤，如肿瘤＜2 cm，可沿肿瘤基底环形切开硬膜后，沿蛛网膜间隙分离肿瘤与周围脑组织后可完整切除；如肿瘤＞2 cm，则应在离断肿瘤血供后分块切除；如肿瘤巨大，则先做肿瘤外侧部分切除暴露基底后再分离肿瘤基底部，阻断肿瘤血供后做瘤内切除，掏空肿瘤，但此时不可突破肿瘤包膜，以免引起周围重要结构的损伤。掏空肿瘤后，肿瘤包膜可逐渐塌陷，此时有足够的操作空间分离肿瘤包膜。如脑膜瘤内侧压迫颈内动脉、大脑中动脉等结构关系紧密时，需在高倍显微镜下仔细分离后切除肿瘤；若粘连太过紧密或肿瘤，与侵犯的血管神经无明显界限难以分离时，为防术后严重并发症，可残留少量肿瘤[4]。本组外侧型蝶骨嵴脑膜瘤SimpsonⅠ级切除11例，SimpsonⅡ级4例(全切率为78.9%)。SimpsonⅢ级切除中2例为肿瘤巨大，内上部包绕大脑中动脉分支，粘连明显而不能全切，另外2例与颈内动脉粘连紧密，剥离困难予小块残留。(2)内侧型蝶骨嵴脑膜瘤。①肿瘤基底的处理：术中可以通过硬膜内外入路应用电凝烧灼肿瘤基底，并将肿瘤与硬膜分离，同时阻断颈外动脉系统通过颅底向肿瘤供血。如肿瘤较大，无法暴露其基底部，可采用边切除边止血的办法切除肿瘤的前外侧部，超声吸引(CUSA)可减少术中出血，获得一定操作空间后再进一步磨除蝶骨嵴中内部分，暴露肿瘤基底部，电凝并离断基底。②切除肿瘤：切除肿瘤遵循离断肿瘤血供、瘤内减压、切除肿瘤包膜的顺序进行，阻断肿瘤血供后做瘤内切除，掏空肿瘤，但此时不可突破肿瘤包膜，以免引起周围重要结构的损伤，术中应用CUSA可减少出血，但仍需防突破肿瘤包膜致重要血管的损伤[4]。张万宏等[5]报道1例蝶骨嵴脑膜瘤术中使用了超声外科吸引器，但由于肿瘤绕颈内动脉并侵蚀血管壁，术中出现大出血，导致死亡。掏空肿瘤后，肿瘤包膜可逐渐塌陷，此时有足够的操作空间分离肿瘤包膜，分离肿瘤包膜时严格在蛛网膜间隙进行，要将脑损伤降到最低。③血管的处理：内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉以及其分支关系均很密切，肿瘤可直接压迫、推移血管，或者部分包裹，甚至完全包裹血管。对于术区血管的定位和定性，多数学者提倡逆向追踪，即先在肿瘤后内侧、侧裂深部找到大脑中动脉远端，然后沿血管走向向近端追踪，然后再行血管分离和肿瘤切除[6]。也有人用顺向追踪法，即先在前床突后下方解剖出颈内动脉，然后沿颈内动脉向远端辨认或分离大脑前动脉和中动脉的行走方向[7]。两者各有利弊，我们采用顺行法，因为大脑中动脉因被肿瘤长进间压迫而移位、变细且细小的深穿支多，给辨认和分离带来较大困难，而颈内动脉位置相对固定，容易确定。且由于蛛网膜间隙存在，除完全包裹或侵蚀颈内动脉外，肿瘤剥离并不十分的困难。但即使如此，在向远端分离时仍需注意保护大脑中动脉发出的深穿支血管。并注意甄别大脑中动脉发出和供瘤血管和正常脑组织的穿支血管，以防术后出现脑梗塞，术中应用微血管多普勒对区分正常脑血管及供瘤血管有一定帮助。术中明确血管性质就过早电凝、切断可能会招致术后严重并发症出现。如术中发现动脉被完全包裹，不可勉强剥离，可留薄片肿瘤于动脉壁上，以防误伤颈内动脉或大脑中动脉。④颅神经的处理：内侧型蝶骨嵴脑膜瘤多将视神经向内侧挤压成一扁片，但蛛网膜多数仍然存在，可经蛛网膜间隙分离，但需注意保护供应视神经以及视交叉的动脉穿支[8]，尤其是下组血管，一旦损伤可能严重影响视力，甚至失明。动眼神经也常被肿瘤压迫粘连，分离时需加小心，术中损伤较轻致动眼神经麻痹者术后多能恢复，如术前已有动眼神经麻痹者，术后恢复多不理想。⑤海绵窦的处理：如果肿瘤只是压迫海绵窦壁者，可用剥离子对肿瘤进行剥离即可，如果肿瘤已侵入窦腔，则可从已受肿瘤侵蚀、破损处入路切除肿瘤，术中有出血应以止血纱、明胶海绵等压迫填塞止血为主，应避免电凝，尤其是盲目电凝，以防颅神经损伤和窦内血栓形成。对于侵及海绵窦腔内的肿瘤，常与窦内结构如颅神经和颈内动脉等发生严重粘连，如强行切除，可能致严重并发症发生。本组内侧型12例中8例达SimpsonⅠ～Ⅱ级切除(占67.7%)，4例达SimpsonⅢ～Ⅳ级切除(占33.3%)，未能全切的4例中侵犯颈内动脉2例，其中1例同时侵犯同侧动眼神经，长入海绵窦2例，Abdel Aziz等[9]认为肿瘤侵袭海绵窦腔外侧者可手术切除且并发症相对较低，但如果肿瘤已侵犯海绵窦腔内侧部则不主张切除。

3.4 术后残留和处理 如术中发现肿瘤与颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、下丘脑、海绵窦、颅神经关系紧密，或肿瘤质地坚韧，血运丰富，切除困难时，不可盲目追求全切以防术后严重并发症。以维持较好的术后生活质量。未能全切或术后病理WHOⅡ级以上者术后可行放射治疗以减少术后复发[10]。

综上所述，要提高蝶骨嵴脑膜瘤尤其是内侧型肿瘤的全切除率和减少手术并发症必须根据肿瘤的具体位置、大小以及与周围重要神经组织的关系选择正确的手术入路，并且要求术者熟悉术区显微解剖和掌握熟练的显微外科技术，术中能正确判断肿瘤的切除程度而不盲目追求肿瘤全切除率也是减少术后并发症的原因之一。总之，蝶骨嵴脑膜瘤手术应该是在不发生或少发生副损伤和并发症的前提下达到对肿瘤最大程度的切除[11]。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005: 601-603．

[2]杨 刚,霍 铜,郑履平.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微手术治疗[J].第三军医大学学报,2008,30(10):983-985.

[3]Kai Y,Hamada J,Morioka M,et al.Preoperative cellulose porous beads for therap-eutic embolization of meningioma:provocation test and technical considerations[J].Neuroradiology,2007,49:437-443.

[4]徐 庚,杜建新,叶 明,等.蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术并发症的原因分析[J].中华医学杂志,2006,86(9):632-635.

[5]张万宏,吕然博,张建平,等.经翼点入路显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤[J].山东医药,2009,49(2):62-63.

[6]张 伟,赵建华,张俊廷,等.蝶骨嵴脑膜瘤供血来源的分析[J].中华神经外科杂志,1995,l1(3):158-160．

[7]Symol L,Thomas DGP,Chank K.Surgery of meningioma[M]//RobC,Smith R.Operative surgery:Neurosurgery.London:Butter worths,2003:267-270．

[8]杨 军,于春江,石祥恩,等.蝶骨嵴内1/3脑膜瘤显微手术治疗的探讨[J].中华神经外科杂志,2006,22(11):674-676．

[9]Abdel Aziz KM,Froelich SC,Dagnew E,et al.Large sphenoid wing meningio mas involving the cavernous sinus:conservative surgical strategies for better functional out comes[J].Neurosurgery, 2004,54(6):1375-1383.

[10]Kreil W,Luggin J,Fuchs I,et al.Long term experience of gamma knifera diosurgery for benign skull base meningiomas[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(10):1425-1430.

[11]王茂德.蝶骨嵴内侧巨大脑膜瘤的治疗策略[J].中华神经外科杂志,2008,24(11):803-804.

Microsurgical treatment of sphenoid ridge meningioma:a report of 31 cases.

HUANG Chang-jian,CEN Yuan-guang.
Department of Neurosurgery,People's Hospital of Wuzhou City,Wuzhou 543000,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical approach,removal method,surgical technique,complication and outcome of sphenoid ridge meningioma operated by microsurgery.MethodsThe clinical data of 31 cases with sphenoid ridge meningiomas operated microsurgery were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 31 cases, 23(74.2%)were of gradeⅠ～Ⅱof Simpson system,and 4(25.8%)were of gradeⅢ～Ⅳ.The incidence of complications was 19.4%,with no mortality.ConclusionAppropriate approach should be determined based on localization, size,and perifocal structure(vessels and nerves)of tumor.Familiarity with microsurgical anatomy and skillful technique can increase total resection rate and reduce complication of sphenoid ridge meningioma.

Meningioma;Sphenoid rig;Microsugery

R739.45

A

1003—6350(2012)13—065—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.029

2012-02-04)

黄常坚(1978—)，男，广西梧州市人，主治医师，学士。