食管心脏电生理技术与临床应用（9）——房室结双径路的少见电生理表现

李则林李忠杰

食管心脏电生理技术与临床应用（9）
——房室结双径路的少见电生理表现

李则林李忠杰

房室结双径路及多径路传导是一种常见的心脏电生理现象，常与房室结折返性心动过速、不典型文氏型房室传导阻滞等心律失常的发生有关。通过食管心脏电生理检查可以了解房室结双径路的电生理特性，判断其伴发的心律失常特征[1]。

1 形成机制

大部分情况下房室结双径路的电生理特性为快径路不应期长，传导速度快；慢径路不应期短，传导速度慢。食管心脏电生理检查通过分级递增或程控期前刺激，可以使激动在不应期较长的快径路内发生阻滞，从而显示出慢径路传导特性，通常依据心房S1S2程序刺激出现S1-S2联律间期递减10ms，S2-R2间期延长≥60ms的跳跃现象或诱发慢快型房室结折返性心动过速来诊断房室结双径路。某些情况下，由于快、慢径路的不应期及传导性存在多样性，房室结双径路可以伴发某些少见的电生理表现。例如快、慢径路的不应期比较接近，会表现出不典型文氏现象；快、慢径路的传导速度比较接近，则可能不显现明显房室结双径路的跳跃现象。如果在双径路间发生连续的隐匿性折返则会出现持续的快径路蝉联现象；罕见情况下，快、慢径路的不应期和传导速度差别特别显著时，则会出现1∶2的房室传导现象；如果合并其他心律失常，如隐匿性房室旁道、房室结多径路、房性心动过速等时，则其电生理表现会更加复杂。某些情况下，传导速度慢的慢径路不应期反而长于快径路，无论在窦性心律或心房刺激时均无法显示，只有在心室起搏或诱发出快慢型房室结折返性心动过速后才能确诊。因此，了解房室结双径路的这些电生理表现，对在常规心电图中诊断房室结双径路具有非常重要的意义。

2 电生理与心电图表现

2.1 不典型的文氏型房室传导现象房室结双径路传导是形成不典型文氏型房室传导现象的原因之一[2]，特别是当房室结快、慢径路的有效不应期接近，而传导速度不同时更易出现。房室结快、慢径路属慢反应特性，都是文氏现象的好发部位。只是无双径路的文氏现象中P-R间期呈递增性延长，而在房室结双径路中则表现为P-R间期跳跃性或成倍延长的心电图特征，是一种特殊的文氏现象，如果在跳跃性延长的P-R间期后，继单个或连续的房室结双径路折返心搏则是诊断双径路最可靠的指标（图1）。双径路的这种不典型文氏现象主要表现为P-R间期增量不是进行性减小[3]：例如在文氏周期中第1次P-R间期增量并不是最大（图2）；P-R间期出现1次或1次以上重复不变或缩短；最后1次P-R间期增量加大等等。

2.2 蝉联现象在房室结双径路患者中，适时的心房激动遇到快径路的不应期而发生阻滞后，改沿慢径路顺传，当激动由慢径路顺传到达房室结下部时，快径路远端已脱离不应期，激动可逆向进入快径路，形成隐匿性折返，如果连续干扰快径路的传导，则会使得之后激动均循慢径路顺传，形成蝉联现象（图3）。待慢径路阻滞时，对快径路的隐匿性的逆向传导消失，快径路脱离了不应期，此时激动又可从快径路顺传[4]，这种情况常酷似一度房室传导阻滞[5]。

2.3 裂隙现象房室结双径路也可能成为房室传导裂隙现象的基础。慢径路可形成上层传导延缓区，当激动沿慢径路缓慢传导通过已脱离有效不应期的下层传导阻滞区时，即可形成房室传导裂隙现象[6]。2.41∶2房室传导现象当快、慢径路的不应期和传导速度差别特别显著时，则会出现1∶2的房室传导现象，即同一次激动分别沿着房室结快慢径路同步不等速顺传心室，并先后引起两次心室除极的现象。诱发房室结双径路1∶2传导现象取决于：（1）快、慢径路的不应期和传导速度差别非常显著。（2）下部共同径路及心室肌有效不应期必须短于快慢径路的传导时间差，心室才有可能再次应激。（3）快、慢径路均存在逆传阻滞[7]。

图1 不典型的文氏型房室传导现象的心电图。动态心电图片段见P-P间期基本规则，P-R逐搏延长，P-R从0.24s突然延长至0.39s，随后再次延长至0.40s后，紧随的QRS波群终末部（R3、R6）出现一个P-波（在V1表现为假性r′波），并重整窦房结节律。

图2 不典型的文氏型房室传导现象的心电图。给予80次/min的S1S1刺激，第1个刺激波后S-R间期200ms，激动沿着快径路顺传，第2个刺激波后S-R间期延长至250ms，快径路进入相对不应期出现了传导延缓。第3个刺激波后S-R间期突然成倍延长至480ms（箭头处），表明快径路此时已进入顺传有效不应期，激动改从慢径路顺传。第4～8个刺激波激动后S-R间期继续逐渐延长，从480ms逐渐延长至600ms，是由于激动在慢径路内出现了文氏型传导。

图3 蝉联现象的心电图。前4次心搏P-R间期220ms，激动沿着快径路顺传，给予1个RS2刺激后，其后的第5～9次心搏P-R间期均持续延长至440ms，酷似间歇性一度房室传导阻滞，实际上长短P-R间期为激动经快、慢径路分别顺传造成。由于S2激动遇到快径的不应期而发生阻滞，改沿慢径路顺传，当激动由慢径路顺传到达房室结下部时，快径远端已脱离不应期，激动逆向进入快径路，形成隐匿性折返，连续干扰快径路的传导，使得之后激动均循慢径路顺传，表现出快径路的蝉联现象。

2.5 合并隐匿性房室旁道房室结双径路与隐匿性房室旁道并存时,如果发生顺向性房室折返性心动过速，其可能折返的径路有：（1）快径路-旁道型，此时与单纯隐匿性房室旁道参与的顺向性房室折返性心动过速无区别。（2）慢径路-旁道型，由于传导速度相对缓慢的慢径路参与折返环的前传支，则表现出频率缓慢的房室折返性心动过速（图4）。（3）快径路-旁道-慢径路-旁道型：交替经快径路和慢径路顺传心室，由旁道逆传心房，此时P-R及R-R间期长短交替[5]。

图4 合并隐匿性房室旁道的心电图。给予基础刺激频率为750ms的S1S2期前收缩刺激，当S1-S2间期为440ms时，S-R间期出现了跳跃延长后诱发出频率为96次/min的窄QRS波群心动过速，P-波在V5倒置，在V1直立，R-P-间期＞80ms，为左侧隐匿性房室旁道参与的顺向型房室折返性心动过速。但心动过速的频率只有96次/min，原因为激动沿着左侧旁道逆传激动心房后，又沿着慢径路缓慢顺传激动心室，P--R间期520ms，由于折返径路在慢径路内明显延缓，使得心动过速的频率明显低于单纯旁道参与的顺向性房室折返性心动过速。

2.6 揭示房室结多径路房室结双径路在食管电生理检查的检出率较高，而房室结三径路的检出率相对少见，房室结四径路更少。由于房室结多条径路的不应期和传导速度不同，对期前刺激会产生不同的反应。在程控期前刺激时S2-R间期出现2次跳跃现象表明存在房室结三径路（图5），如出现3次跳跃现象则可诊断为房室结四径路，如能在不同基础刺激周长的期前刺激中反复出现2次或3次跳跃现象，则诊断更加可靠。

2.7 合并房性心动过速房室结双径路合并房性心动过速时，合适的刺激有时候可以在终止房性心动过速的过程中诱发出慢快型房室结折返性心动过速（图6）；另外房性心动过速时，如果激动分别沿着快、慢径路交替顺传，则会表现出R-R间期长短交替的心电图表现。

综上所述，房室结双径路患者，电生理检查中除了可以表现为典型的房室传导跳跃现象或诱发慢快型房室结折返性心动过速外，还可以呈现多种形式的心电现象，包括不典型文氏现象、蝉联现象、裂隙现象、1∶2传导现象等等，也可以合并其他心律失常，如隐匿性房室旁道、房室结多径路、房性心律失常等等。在食管电生理检查过程中，可以通过捕捉这些特殊电生理表现获得诊断房室结双径路的线索，同时也能对某些特殊心电图变化作出合理的解释和揭示。

[1]李忠杰,屈百鸣.食管心脏电生理技术及实例精选[M].天津∶天津科学技术出版社,2013∶37．

[2]郑秋娟,郑小红,陈凯.房室结双径路文氏型传导阻滞伴蝉联现象[J].心电学杂志,2001,20∶149．

图5 房室结多径路的心电图。采用基础周长为750ms的心房S1-S2期前刺激。当S1-S2偶联间期为510～500ms时，S2-R间期为240ms，激动沿房室结-快径路顺传；S1-S2偶联间期为490ms时，S2-R间期跳跃式延长至400ms，增量达160ms，激动改从房室结中径路顺传；S1-S2偶联间期为490～450ms时，S2-R间期持续为400ms；S1-S2偶联间期为440ms时，S2-R间期再次跳跃式延长至640ms，增量达200ms，激动沿房室结慢径路顺传并诱发出心动过速，心房程控期前刺激时表现出房室结三径路的电生理特性。

图6 合并房性心动过速的心电图。刺激前是频率为157次/min的窄QRS波群心动过速，R-R间期380ms，食管导联（EB）示P-P间期固定，但R-P间期长短不一，为房性心动过速。给予频率为200次/min的S1S1超速刺激后，突然转化成频率为200次/min的窄QRS波群心动过速，R-R间期300ms，心动过速时EB可见P-波叠加在QRS波群中间，R-P-间期＜70ms，为慢快型房室结折返性心动过速，表明患者在房性心动过速的基础上合并存在房室结双径路。

[3]马景林,陈金书,智光,等.心电图的诊断与临床[M].北京∶科学技术文献出版社,1999∶295.

[4]郭继鸿.新概念心电图[M].2版.北京医科大学出版社,2002∶153-161.

[5]赵易.房室传导系统内的多径路现象[J].心电学杂志,2003,22∶53．

[6]李忠杰.经食管电生理检查中的裂隙现象[J].心电学杂志，1996,15（1）∶10-13.

[7]鲁端,黄元铸.实用临床心律失常诊断和治疗指南[M].上海∶复旦大学出版社,2003∶68.

2015-07-01）

（本文编辑：杨丽）

310003浙江省中西医结合医院心电图室（李则林），浙江省人民医院心内科（李忠杰）

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