食管癌贲门癌术后吻合口瘘的防治体会

2012-04-09陈光成管宏俊杨自刚沈中兵祁向东孙长鹏陈云琦

海南医学 2012年21期

关键词：口瘘贲门癌血运

陈光成，管宏俊，杨自刚，沈中兵，祁向东，孙长鹏，陈云琦

(1.建湖县中医院胸外科，江苏建湖224700；2.建湖县人民医院，江苏建湖224700)

食管癌贲门癌术后吻合口瘘的防治体会

陈光成1，管宏俊2，杨自刚1，沈中兵1，祁向东1，孙长鹏2，陈云琦2

(1.建湖县中医院胸外科，江苏建湖224700；2.建湖县人民医院，江苏建湖224700)

目的探讨食管癌贲门癌术后吻合口瘘的发生原因及其防治办法。方法回顾分析3 500例食管癌贲门癌患者术后吻合口的愈合情况。结果3 500例食管癌贲门癌术后吻合口瘘41例，发生率为1.17% (41/3 500)，死亡2例，死亡率为4.88%(2/41)。食管癌贲门癌术后吻合口瘘的发生与吻合技术、吻合口的血运、吻合口张力、胸腔内积液感染、围手术期处理方式等因素有关。结论提高手术水平，改进吻合方法，重视围手术期处理，可积极预防食管癌贲门癌术后吻合口瘘的发生。术后发生吻合口瘘，应早期诊断，并及时采取个体化治疗，可改善患者的生存，降低吻合口瘘死亡率。

食管癌；贲门癌；并发症；吻合口瘘；防治

吻合口瘘是食管癌贲门癌术后常见严重并发症，处理棘手，死亡率高。严重影响基层医院胸外科的发展。为总结经验教训，提高防治水平，本文就我院十年来3 500例食管癌贲门癌切除术后吻合口瘘的防治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2000年1月至2010年1月间本组共治疗食管癌贲门癌患者3 500例，男2 100例，女1 400例，年龄39～80岁，中位年龄59岁。所有患者均经上消化道钡检，纤维内窥镜病理证实为食管癌贲门癌。其中鳞癌1 798例，腺癌1 700例，腺鳞癌2例。肿瘤位于胸上段200例，胸中段1 000例，胸下段600例，贲门部1 700例。术前合并症：高血压81例，冠心病30例，糖尿病41例，慢性支气管炎31例，肺气肿17例，胆石症18例，乙肝5例。

1.2 手术方式左经胸颈部吻合146例，经腹右经胸颈部吻合42例，食管内翻拔脱左颈部吻合32例，左经胸主动脉弓上吻合1 580例，左经胸主动脉弓下吻合1 200例，经腹腔腔内吻合500例。

1.3 术后并发症呼吸衰竭2例，肺部感染58例，吻合口瘘41例，喉返神经损伤6例，乳糜胸5例，心律失常51例。

2 结果

本组食管癌贲门癌术后吻合口瘘41例。均经上消化道碘油造影、CT、纤维内窥镜证实。发病率为1.17%(41/3 500)。其中，颈部吻合口瘘发生率为7.73%(17/220)，胸腔内吻合口瘘发生率为0.72% (20/2780)，其中：单纯性胸内吻合口瘘发生率为0.58%(16/2 780)，中晚期胸内吻合口瘘局限包裹性脓肿发生率为0.07%(2/2 780)，纵隔脓肿发生率为0.07% (2/2 780)，腹腔内吻合口瘘发生率为0.8%(4/500)。经保守治疗后，39例痊愈出院；2例死亡，死亡率为4.88%(2/41)，均死于全身中毒，呼吸衰竭。

3 讨论

食管癌贲门癌切除术后，吻合口瘘发生率在20世纪70年代的国外报告达27.6%，国内统计平均为5% (2.3%～7.4%)[1]。国内近几年来报告多在2%～5%[2]。随着瘘处理方法的改进，目前死亡率在0.9%～44.9%[3-5]。食管癌贲门癌术后吻合口一旦发生瘘，直接威胁患者生命，同时给患者经济上带来很大的负担。

3.1 食管癌贲门癌吻合口瘘的原因及预防食管癌贲门癌术后吻合口瘘与下列因素有一定关系：①吻合技术，本组颈部吻合重建消化道均采用手工吻合。在缝合过程中，边距不一，深一针，浅一针，个别缝合过深，承受过大的张力，吻合口易裂开。针距不齐，过稀过密，过密血运障碍，过稀形成瘘口。周径不等，胃与食管吻合缘不齐，对合不好，易产生死角发生瘘。本组为防止发生以上情况，在吻合过程中努力做到“三等”：等边距(0.5 cm)，进针深度与吻合口缘等宽在同一水平线上；等针距(0.4 cm)，间断缝合针距相等，使吻合口血运分布均匀；等周径：食管周径与胃开口周径接近相等，使吻合口对合整齐。缝合线打结松紧适宜。由于技术水平不断提高，本组后5年颈部吻合口瘘的发生率为4.17%(5/120)，较前5年颈部吻合口瘘的发生率[12%(12/100)]明显下降。目前国内外消化道重建大多数均采用机械吻合。本组胸(腹)腔消化道重建也采用机器吻合。张效公[6]报道胸内机械吻合，吻合口瘘发生率为0.7%，与本组机械吻合吻合口瘘的发生率[0.73%(24/3 280)]相似。但机器操作易发生故障。吻合器不灵，钉合不全，切割不全，切缘组织未完全切断，手术者强行将抵钉座拉出，易撕裂吻合口。术中未采取得力措施，术后便产生吻合口瘘。因此，手术者必须熟悉器械的性能、结构，操作熟练，能排除一切故障。选择吻合器型号与食管腔大小一致，防止撑破食管壁。钉仓组件中吻合钉要齐全，抵钉座、垫刀片要装正确。吻合前要将胃管、营养管退到吻合口上方。击发前要检查吻合口周围是否有组织、纱布等夹在吻合口内。吻合器拧好后，食管、胃应正确对合，调节螺母上的三角形标记和器身上的三角形标记相对，同时指示接杆与调节螺母两个平面相平。击发用力适度。击发后发现吻合口切割不全，经残胃腔内用刀或剪刀将未完整切割的组织切断，再将抵钉座退出。对切割不全、钉合不全、切缘不完整的吻合口薄弱处，用4#丝线加以全层修补缝合或全层间断缝合一周[7]。器械吻合后，手术者觉得吻合口很不满意，应将其拆除，改用手工缝合，确保吻合口的缝合满意。②吻合口的血运直接影响吻合口的愈合，游离胃时揉擦胃壁，造成黏膜下或肌层血管破裂，出现血肿。损伤胃网膜右血管或胃右血管，导致胃壁缺血，吻合区域血运障碍。本组在游离胃时，轻轻抓住胃腔内的胃管将胃提起，避免损伤胃底。吻合时发现胃底血运不好，应当机立断，切除血运不良的胃底组织，在胃部上方血运好的地方进行吻合。在游离胃时，除保留胃网膜右血管弓外，在不影响根治的情况下，保留胃右血管及部分胃左血管分支。食管切缘上方游离不得超过4 cm，以保证食管游离段的良好血运[8]。颈部吻合，撑开胸廓入口处，要充分容纳三指宽为宜。入口过小，挤压胃壁，造成血运障碍。③吻合口张力过大，吻合口将遭到撕裂。颈部吻合口瘘比胸腔内吻合口瘘发生率高，国内报道为6.9%～30%[9]。本组颈部吻合口瘘发生率为7.73%，也远高于胸部吻合口瘘发生率(0.72%)。除吻合技术、吻合口血运外，吻合口张力不容忽视。胃游离要充分，一般游离到幽门下方2～3 cm，必要时可打开十二指肠侧腹膜。游离的胃最好经原食床进入颈部。颈部吻合完毕，为了使吻合口既减少张力又能与胸腔隔开，常规将吻合口下方胃壁与周围组织缝合固定几针。结果适得其反，患者术后吞咽时，吻合口张力很大，易发生吻合口瘘。固定胃壁最好在胃壁固定平面以下2～3 cm处固定。固定后吻合口下方胃壁松弛，术后吞咽上下运动，也不影响吻合口愈合。为确保吻合口无张力，本组在吻合口吻合完毕后，常规将胃壁外膜、肌层与食管外膜、肌层，间断缝合包套一周，既可减少吻合口张力，又可防止术后返流。④胸腔内积液感染：手术必须实行无菌操作，以防术后胸腔内感染、吻合口感染，吻合口浸泡在积液脓腔内，吻合口周围形成小脓肿，得不到控制，脓肿破溃形成穿孔。本组在吻合口包套前，反复冲洗吻合口区域，将积液、积血冲洗干净。关闭胸腔前，反复冲洗胸腔，以防术后感染。⑤围手术期处理与吻合口愈合有相当重要的关系。肿瘤患者进食困难，加之肿瘤消耗致消瘦、贫血、低蛋白血症、内环境紊乱、愈合功能障碍、抵抗能力差。术前输红细胞、血浆纠正水电解质失衡酸碱平衡紊乱。必要时应用静脉高营养，使血红蛋白＞10 g/L方可手术。要认真处理术前合并症，如糖尿病、动脉硬化、高血压、心脏病等，这类患者术后吻合口瘘发生率高[10]。各种合并症经过治疗后各项指标接近正常方可手术。对食管腔梗阻的患者，要用高渗盐水、庆大霉素冲洗食管腔，以控制食管腔内感染，消除食管腔内水肿。术后要保持三管通畅，保持胸腔引流管通畅，鼓励患者咳嗽，使肺早日复张，排出胸腔内积液；保持胃管通畅，防止胃管扭曲、阻塞、滑脱，吸除胃液，减少吻合口和胃残端的压力；保持营养管通畅，以确保能量及营养的输入。要管理好饮食，本组患者术后6 d带管饮水，7 d拔除胃管进食流质，从流质、半流质、普食、半量到全量，循序渐进。要防止过早进硬食，以防撑破吻合口。本组1例术后16 d吃咸鸭蛋，吻合口被撑破，通过1个多月保守治疗后吻合口愈合出院。

3.2 食管癌贲门癌吻合口瘘诊断和治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘多数发生在术后4～7 d，少数为10 d后，特别是进食后，突然胸闷、胸背痛、气促、呼吸困难、持续高热、体温可达39℃以上，且不易控制。X线检查：表现为液气胸，或吻合口附近局限性液气胸，或纵膈影增宽，偶见小液平。经腹贲门癌切除吻合口瘘，一部分瘘入腹腔，主要表现为腹膜炎或膈下脓肿症状。X线摄片：膈下可见游离气体或液平面。口服碘油可见吻合口处有碘油漏出，或口服美蓝胸(腹)腔穿刺或胸(腹)腔引流管内见有蓝色液体即可证实。对高度怀疑又未能诊的病例，可行CT、纤维内窥镜检查，以明确诊断。颈部吻合口瘘，除体温升高外，颈部切口红肿、压痛、扪及波动或捻发感，拆开切口缝线，流出痰液、胃液即可确诊。敞开引流，勤换药，加强营养支持，抗感染治疗等即可愈合。胸(腹)腔内吻合口瘘应早期发现、早期诊断、早期治疗。区别情况，分别对待。手术治疗：对发生时间早、瘘口较大、胸(腹)腔感染轻、全身情况好的患者，可采取开胸(腹)手术[10]，但二次手术要慎重，手术风险大。吻合口区局部炎症水肿、组织坏死、修补或切除吻合口重新吻合均有再次发生瘘的可能。食管癌贲门癌术后吻合口瘘绝大多数采取保守治疗，如禁食、经典的三管引流(胃管，引流管，营养管)、有效的营养支持、敏感的抗生素治疗、纠正内环境的紊乱、鼓励患者咳嗽排痰使肺早日复张。吻合口瘘引流是很重要的，但对中晚期胸内吻合口瘘附近已局限包裹性脓肿、纵膈脓肿，一般引流是不能奏效的。过去常在B超下穿刺引流，效果不令人满意，疗效不够确切。近年来，本组在无痛胃镜指引下，从鼻腔插入鼻肠管或胃管(根据瘘口大小)进入吻合口瘘口直至脓腔底部。起初冲洗每日2 h/次，后改为4 h/次，逐渐变为每日12 h/次。冲洗既可防止引流管堵塞，又可以使脓液稀薄，有利于吸出。冲洗后持续负压吸引，压力一般为5～8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)为宜。压力过大，胃腔内液体易倒流，压力过小，脓液又不易吸出。脓腔逐渐缩小，脓液逐渐减少，直至脓腔包裹引流管，每次将引流管拔出2 cm左右。当引流管退至吻合口瘘口端，持续负压吸引，引流管可自行退出吻合口，即可以拔除。经碘油造影证实吻合口已愈合，拔除胃管，从口腔内进食。一周后拔除营养管，改为饮食均从口腔进入。吻合口瘘，营养支持是吻合口早日愈合的重要保证。初期患者全身毒血症状重，肠黏膜水肿，肠内营养吸收困难，为了保证患者的营养供给，又能保护肠免疫功能的作用。我们釆用肠外营养(PN)和肠内营养(EN)相结合的方法，以PN为主，EN为辅，通过静脉输入血浆蛋白，高能量营养，纠正负氮平衡，纠正水电解质紊乱，纠正酸碱平衡失调，从鼻肠管内滴入少量肠内营养乳剂，使患者度过急性期。但PN价格昂贵，操作麻烦，营养配备不易合理，易引起输液反应，长期使用可出现医源性肠饥饿综合征。而EN方便，价廉，安全有效，符合生理功能，营养吸收完全，又能确保肠黏膜细胞结构功能的完整性，又利于创口、吻合口的愈合[11]。患者度过急性期后，转为EN为主，PN为辅，最终过渡到完全性肠内营养(TEN)，为从口腔内进食创造条件。吻合口瘘抗生素治疗也是吻合口愈合的必要条件。要做脓液培养，药敏接种，选择有效敏感的抗生素，同时要密切关注二重感染。

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