全胸腔镜肺叶切除术35例临床体会

叶建刚,林铿强,许德新

福州肺科医院胸外科(福建 福州 350008)

电视胸腔镜技术广泛应用于临床已有近20年历史，早期国内采用胸腔镜切除肺叶术式主要为胸腔镜辅助小切口肺叶切除术，小切口手术与全胸腔镜手术最大区别在于需要用开胸器撑开肋间隙，因此术后切口疼痛与传统开胸术相比无明显改善。近些年随着手术技术的进步和经验的积累，全胸腔镜下肺叶切除术已逐渐在我国广泛开展，我院2010年8月至2011年11月行全胸腔镜下肺叶切除术35例，效果满意，现报告如下：

1 临床资料与方法

1.1临床资料全胸腔镜下肺叶切除术35例，其中男19例，女16例，年龄29～75岁，平均(42.7±12.6)岁。入选患者均为术前cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期的周围型肺癌，无明显肺门及纵膈淋巴结肿大或胸膜肥厚粘连，拟行肺叶切除者。其中疑诊周围型肺癌者29例，术前均未获得病理诊断。支气管扩张症4例，肺隔离症1例，肺曲菌球1例。病变位于右肺上叶6例(17.14%)，右肺中叶8例(22.86%)，右肺下叶7例(20%)，左肺上叶4例(11.43%)，左肺下叶10例(28.57%)。

1.2手术方法采用传统侧卧加腰桥抬高的体位，双腔气管内插管全麻，健侧单肺通气；切口选择：观察口选择在腋前线第7或第8肋间，辅助操作口选在腋后线第8或第9肋间，主操作口选在第4肋间腋前线位置，长约3～4 cm，因为此肋间较宽且垂直于肺门处血管，便于操作。手术过程均未撑开肋骨，术者完全在胸腔镜显示屏下操作。术中使用电凝钩、吸引器及内镜直线切割缝合器处理血管、支气管和叶间裂；所有病例均为解剖性肺叶切除，切除过程采用单向推进[1]，上叶与中叶从前到后，下叶从下到上。如下叶切除顺序为静脉、支气管、动脉，最后是不全肺裂；右肺上叶切除顺序为静脉、动脉、支气管及不全肺裂。如术中冰冻报告为下叶肺癌时，可先清扫完隆突下淋巴结后再断支气管，因上提下叶支气管可使隆突下淋巴结位置变浅，易于清扫。切除的肺叶置入标本袋中从主操作口取出，防止污染切口。

1.3结果本组成功完成全胸腔镜下肺叶切除34例，其中右肺上叶切除6例，右肺中叶切除8例，右肺下叶切除6例，左肺上叶切除4例，左肺下叶切除10例；中转开胸1例(右肺下叶支气管扩张症)，因肿大钙化淋巴结与右肺下叶基底段动脉紧密粘连，分离时血管破裂大出血而中转开胸；对原发性肺癌患者清扫淋巴结数量为9.0±4.5枚。手术时间190±45 min(130-270 min)，术中出血量200±160 ml(100-800 ml)，其中2例出血较多，1例为支气管扩张症，术中增生、迂曲的支气管动脉破裂出血，另一例为肺动脉破裂出血。术后胸管引流时间为(2.0±1.5)d(1-4 d)；术后住院时间(10.0±1.5)d(7-14 d)；术后切口疼痛轻微，仅口服非甾体类止痛药。本组病例术后均无肺炎、肺不张、心律失常、脓胸胸膜瘘等并发症。术后病理诊断为肺癌27例(腺癌16例，鳞癌8例，肺泡癌3例)，炎性假瘤2例，肺隔离症1例，肺曲菌球1例。

2 讨论

全胸腔镜下肺叶切除术不同于以往的胸腔镜辅助小切口肺叶切除术。所谓“小切口”需在胸壁作5～12 cm长的切口，撑开肋骨，术者在直视下操作，胸腔镜基本上仅起到照明作用[2]。由于需要撑开肋骨，术后疼痛仍然明显。全胸腔镜下肺叶切除术不需撑开肋骨，手术器械通过肋间隙进入胸腔，术者自始自终在胸腔镜显示屏下进行操作。我们体会到有如下优点：(1)手术切口仅3～4 cm，胸壁肌肉切断少，更加微创；(2)撑开器的使用是公认引起术后疼痛最主要原因，术中不使用撑开器，因此术后疼痛更轻、恢复更快；(3)由于胸腔镜的放大作用，手术时视野更加清晰，使处理肺血管操作更加精细，误伤概率低，增加了手术安全性；(4)手术切口更小、更美观，患者易于接受。

根据我们目前初步的全胸腔镜手术经验看，以下情况不适宜行全胸腔镜肺叶切除术。(1)新辅助化疗后的肺癌患者。化疗后患者肺门部胸膜明显增厚、水肿，分离时较困难、渗血多，血管鞘膜粘连严重，无法打开，且淋巴结化疗后缩小、变硬，与血管紧密粘连，分离时极易造成肺血管撕裂，大出血风险显著增加，因此，此类患者宜行常规开胸肺叶切除术；(2)肿瘤直径超过5 cm的患者。因肿瘤较大，我们担心手术过程中卵圆钳的夹持易造成肿瘤破裂及增加血行播散可能；(3)肿大淋巴结与肺血管有致密粘连，尤其淋巴结有钙化者。该类患者在开胸手术时都有一定困难，全胸腔镜下缺乏医生手感的保护，操作风险将更大[4]。本组患者中有一例就是因为分离肿大钙化淋巴结时致肺血管破裂大出血而中转开胸。此外，我们并不认为广泛胸腔粘连及肺裂发育不全为全胸腔镜手术禁忌症。因胸腔镜有明显放大作用，胸腔广泛粘连时肺与壁层胸膜之间的间隙以及粘连胸膜间增生的毛细血管会显示得更加清晰，分离时出血反而会减少；我们手术操作基本采取单向式肺叶切除术[1]，切断顺序为肺静脉、动脉、支气管，最后才是肺裂，因此，肺裂发育不全基本不影响手术操作。对于肺血管的处理，我们体会如下：(1)全胸腔镜下操作时由于肋间隙的阻挡，手感较差，用卵圆钳钳夹牵拉肺叶时用力要适中，否则易致肺叶挫伤及破裂，甚至引起肺血管损伤；(2)术中游离血管要注意电凝钩钩起血管鞘膜的同时要用吸引器向下推压血管以免损伤，游离血管长度要足够，以免置入腔镜血管切缝器时造成血管撕裂。

目前电视胸腔镜下能否有效彻底进行纵膈及肺门淋巴结清扫仍存在争论。Kim等学者通过对大宗病历分析后认为胸腔镜与常规开胸手术后的肺癌患者局部复发及长期生存率并无明显差异[4]，这验证了胸腔镜下系统性纵膈淋巴结清扫术是可行的。我们的体会是电视胸腔镜在清扫肺门及纵膈淋巴结时能提供充分的照明及高倍放大作用，特别是清扫隆突下、上腔静脉后方处淋巴结时，胸腔镜能更清晰地暴露纵膈淋巴结与周围血管器官的关系，使得清扫能较常规开胸手术更加安全，并且能明确区域内有无残留淋巴结，使清扫更彻底。

[1]刘伦旭,车国卫,蒲强,等.单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志,2008,24(3):156-158.

[2]林敏,涂远荣,李旭,等.胸腔镜辅助小切口肺癌根治术102例[J].中国癌症杂志,2006,16(5):388-393.

[3]李剑锋,杨帆,李运,等.连续100例全胸腔镜下肺叶切除术的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(1):1-8.

[4]Kim K,Kim HK,Park JS,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:single institutional experience with 704 cases[J].Ann Thorac Surg,2010,89:2118-2122.