对《巢氏诸病源候论》有关肾系病病因病机的浅析

曾莉蓉，黄 飞，魏文斌

恩施自治州中心医院中医部肾内科(湖北 恩施 445000)

《巢氏诸病源候论》是我国现存最早的一部病因病机学专籍[1]，该书对肾系病证的描述主要见于《卷之五》、《卷之十四》及《卷之二十一》，其中对水肿、淋证、遗尿、隆闭及男性疾病的病因病机论述颇为详尽。此外，该书对妇人、妊娠、产后及小儿的病机与肾脏病相关的病因病机也做了专门论述[2-3]，对指导临床有现实意义，直到今天仍发挥重要作用。导致肾脏疾病发生的原因很多，诸如六淫、七情、饮食、劳役等[4]在一定条件下均可导致肾病的发生。在此，笔者对《巢氏诸病源候论》中肾系病中水肿、淋证、小便病候及消渴的病因病机作一浅析。

1 水肿病诸候

巢氏认为：肾者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾与胃合，相为表里。胃为水谷之海，胃虚不能传化水气，使水气渗液经络，浸渍腑脏。脾得水湿之气，加之则病，脾病则不能制水，故水气独归于肾。三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也。肾有主持和调节人体津液代谢的作用，肾脏得病后，肾主持和调节人体津液代谢的功能丧失，发为水肿病；脾胃主土，土性克水，脾胃能制约水液的生成与分布；脾得水湿之病后，脾丧失制约水液的生成与代谢功能，而造成水肿病的生成；三焦为水液运行的通路，如果道路不通，则水液溢于皮肤而发水肿病。由此看来，水肿病的发生与肾、脾胃、三焦关系密切。

巢氏描述水肿的症状：双眼睑浮肿，如刚睡觉起来的样子；颈部动脉浮动；有时还会咳嗽；阴部寒冷，并用手按水肿的部位，肿处会随手而起，如同里面裹了水一般；口苦舌干；不能平睡，平睡则心慌气促，并咳嗽；小便黄且短少。

1.1水通身肿候水通身肿候中指出，此症由脾肾俱虚而成。肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，而使水液泛溢肌肤，流遍四肢，全身而肿；其症状可见：身体沉重，小便黄且短少，并用手按水肿的部位，肿处会随手而起。

1.2风水候风水候中指出，此症由脾肾气虚而成。肾虚则汗出，汗出逢风，风气内入，还伤于肾；脾虚不能制水，水溢皮肤，且又与风湿相搏，故名风水；其症状是人身浮肿，如裹水之状，颈部动脉浮动，有时还会咳嗽，按之后凹而不起，关节骨痛并且怕风。陈晓溪等[5-6]在对该书进行研究后提出风水之病是由于脾肾气虚，又外感风邪所致。

1.3大腹水肿候水肿均由荣卫阻滞不通，脾肾亏虚而致；大腹水肿候指出，由于因大病之后，或积虚劳损，令水气不散，流溢肠外，三焦闭塞，不能运行水液，而小便不通，水气结聚于体内，而成腹大而肿；并可见四肢细小、会阴部潮湿、手足逆冷、腰痛、咳嗽等症状。

1.4身面卒洪肿候身面卒洪肿候指出，此症由脾肾虚弱而成；肾主持和调节人体津液代谢的功能丧失，脾胃主土，脾胃制约水液的生成与分布功能失常，水流溢于皮肤，使身体突然浮肿，两大腿内部寒冷，下肢浮肿。

此外，巢氏还对皮水候、石水候、水肿咳逆上气候、水分候、毛水候等症候的相关病因病机做了详细描述。该书描述了如果出现以下五种水肿的症状则难以治疗：(1)嘴唇发黑，病伤及肝脏；(2)锁骨上窝是平的，病伤及心脏；(3)肚脐膨出，病伤及脾脏；(4)脚底肿平，病伤及肾脏；(5)背部肿平，病伤及肺脏。

《巢氏诸病源候论》文中未论及水肿候的治则处方用药，而大多数论及是一些养生导引之法，如：端坐位，深呼吸，频率慢，两臂摇动，不息十二通。

2 淋病诸侯

淋证均由肾虚而膀胱热所致。膀胱与肾为表里，都有主持和调节人体津液代谢的作用。水进入小肠，行于膀胱，下行于尿道，排出则为小便也。肾气通于尿道，尿道津液下流的通道。若饮食不节，喜怒不时，虚实不调，则腑脏不和，致肾虚而膀胱热也。膀胱，津液之府，热则津液内溢而流于睪，水道不通，水不上不下，停积于胞，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。小便频数而且短涩，淋沥不尽，滴沥刺痛，小腹拘急，痛引腰腹称之为淋。

2.1石淋候石淋，以小便排出砂石为主，可见小便频数而且短涩，淋沥不尽，滴沥刺痛，小腹拘急，痛引腰腹症候。病机为：肾主水，水结则化为石。肾虚为热所乘，热则成淋。

2.2气淋候气淋，以小腹胀满较为明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥为主要症候。是由于肾虚膀胱热，气胀而成。膀胱与肾为表里，膀胱热，热气流入于胞，热则生实,并使胞内气胀，则小腹满，肾虚不能制其小便，故成淋。

2.3膏淋候膏淋，以小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏为主，可见小便频数而且短涩，淋沥不尽，滴沥刺痛，小腹拘急，痛引腰腹等症候。此病是由于肾虚不能制于肥液，与小便一起排出而成。

2.4劳淋候劳淋，以小便淋沥不已遇劳即发为主，可见小便频数而且短涩，淋沥不尽，滴沥刺痛，小腹拘急，痛引腰腹的症候。由于劳则伤肾气，肾虚则生内热成淋。

2.5血淋候血淋，是溺血而痛为主，可见小便频数而且短涩，淋沥不尽，痛引腰腹症候。心主血，血之行身，通遍经络，循环腑脏，热甚则血行不循常道，溢渗入胞，而成血淋也。

对于淋证的治疗，原书也未给出治法方药，但给出一些养生导引之法。如：蹲踞，高一尺许，以两手从外屈膝内入，至足趺上，急手握足五趾，极力一通，令内曲入，利腰髋，治淋。

3 小便病诸候

3.1遗尿候遗尿是由于膀胱虚冷，不能制约水液而成。膀胱为足太阳经，肾为足少阴经，二经为表里二经。肾主水，肾气通于前后二阴。小便，水液所成。膀胱为津液之腑，足太阳虚冷，阳气虚弱，不能制于水液，而遗尿。其脉象多样：过寸口，入鱼际，遗尿。肝脉微滑，遗尿。左手关上脉沉为阴，阴绝者，无肝脉也，苦遗尿。

有导引治疗遗尿方法：蹲踞高一尺许，以两手从外屈膝，至足趺上，急手握足五趾，极力一通，令内曲入，利腰髋，治遗尿。

3.2尿床候尿床指的是因睡眠时，小便自行排出，是由于其先天阴气偏盛，阳气偏虚而致。膀胱肾气虚冷，不能温化水液，则小便多，或不能自行控制而遗尿。膀胱为足太阳经，为腑，肾为足少阴经，为脏，二者相合，主水液气化。正常人的阴阳变化，当白天转为晚上时，阳气渐尽，阴气开始升，至夜半时，阴阳会合则安卧。小便为水液所生成，从膀胱入小胞中是为小便，夜时，阳气伏，不能制约阴，阴气独盛，不能制约水液，于是在睡眠时小便自出。

此外，书还论述小便利多候、小便数候、小便不禁候、小便不通候、小便难候。小便利多是由于膀胱虚寒，不能温其脏，而小便白而多。小便数是由于肾与膀胱俱虚，虚热内生，热伤膀胱而成。小便不禁是由于肾气虚，下焦受冷，不能温制水液而成。其脉象：尺脉实，小腹牢痛，小便不禁。尺中虚，小便不禁。肾病小便不禁，脉当沉滑，而反浮大，其色当黑反黄，此土之克水，为逆，不治。小便不通与小便难是由于肾与膀胱俱有热，热入于胞，热气大盛，小便结涩，故小便不通。

在伤寒小便不通候与时气小便不通候中均描述了的小便不通的主要病机：均由疾病痊愈过程中，津液亏损，小肠伏热所致。热病小便不通候则是由于膀胱有热，流于小肠，热盛则胃干，津液亏损，故小便不通。

4 消渴病诸侯

原文认为消渴主症是：欲饮水，小便多。其病因是由于年少时服用五石散等药丸，积年累月，药丸之性存于肾中，使得下焦虚热；加之年老肾衰，气血亏损，不能制约石药的药性，药丸之热性独盛，导致肾中燥热，而出现喝水多而小便不多的症状。渴病的变症可见痈疽，为热气所致，热气留于经络，血气壅塞而成。其脉象是数大者生，细小浮者死；沉小者生，实牢大者死。死字是描述病情重。书中述及导引之法：人睡卧，勿张口，久成消渴，及失血色。

4.1渴利后发疮候渴利的病人指饮水后，就有小便排出。病因：少时服用乳石，乳石热盛，加之房室过度，令肾气亏损，下焦虚热内生，热则肾燥，燥则渴，肾气亏虚，不能制约水液，故小便出。以治疗后，渴利虽然好转，但余热未除，发于皮肤，皮肤先有风湿，湿热相搏，而后生疮。

4.2 内消候 内消的病人，不口渴，只有小便过多，这是由于少年时服用五石散，积年累月，药丸之性存于肾中，生内热所致；因此服用五石散的人，药性归于肾，肾得药而实，实则水气通利而出现小便利。小便多则津液伤，五脏失于濡养，脏气衰而生各种疾病。当肾气强时，不固肾自保，而房室过度，致肾精虚损，石热独盛，而成消利，也就是不渴但小便多。

4.3强中候强中候的症状是指阴茎长时间兴盛而不蒌软，精液自行排出。这是由于少年时服用五石散，积年累月，药丸之性存于肾中，下焦亏虚，少壮之时，血气尚丰，可以制约五石之热，及至年老脏衰，血气亏损，肾气亏虚，不能制约精液，若精液亏损，则生诸病。

综上所述，《巢氏诸病源候论》认为水肿病，脏在肾与脾胃，与三焦关系密切，三者在功能受损时，水液代谢会出现混乱而发病。淋证则认为是膀胱与肾，膀胱湿热，则出现水液代谢失常，小便淋漓不尽。消渴则为肾中燥热，燥热灼肾中津液，则令口渴欲饮。总之，巢氏认为肾脏病的主要脏在肾与脾胃，与三焦、膀胱密切相关。因此，该书对现代肾脏病从中医角度来论述其病因病机作出了非常大的贡献。

[1]巢元方.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社影印清周氏医学丛书本，1955.

[2]巢元方.诸病源候论[M].日本东洋医学丛书影印宋本，1955.

[3]南京中医学院.诸病源候论校释[M]．北京：人民卫生出版社，1980：10.

[4]戴京璋.实用中医肾病学[M].北京：人民卫生出版社，2002:121.

[5]王身菊.从风论治慢性肾小球肾炎概况[J].河北中医，2011,33(6)：939-942.

[6]陈晓溪，何学红.从《诸病源候论》中探析肾小球肾炎的病理机制[J].实用中医内科杂志，2011，25(6)：35-40.