冠心病的中医辨证论治

谷志优

桑植县民族中医院(湖南 桑植 427100)

冠心病属于中医“胸痹”的范畴，利用中医基础理论对其辨证诊断，对症治疗，能取得较好的疗效。目前，中医治疗冠心病主要还停留在短期疗效研究上，缺乏对症治疗的系统研究[1]，有研究者认为，临床运用上应“以中医辨证论思想为指导，变通使用”[2]。因此，对冠心病的辨证论治是中医治疗冠心病的一个重要方向。

1 胸痹的病因病机

胸痹的临床表现最早见于《内经》，但是正式提出胸痹的名称是汉代张仲景，他在《金匮要略》中对其进行了专门的论述。治疗上以宣痹通阳为大法，根据标本缓急，权衡用药。发病急者，先治其标；发病缓者，可先顾其本或标本兼治。实证常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，虚证则以补养为主，佐以活血通络。

本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面；实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现，多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。[3]

2 胸痹的辨证论治

2.1首先，正确区分病、症、证这三个不同的概念病有广义和狭义之分，病的广义是指在致病因素(六淫、七情、遗传、饮食、外伤等)的作用下，机体与环境的关系失调，机体阴阳气血发生紊乱，生理状态被破坏，出现了机能或形态、神识活动等方面的异常变化，并反映为一定症状的邪正交争的病理过程；病的狭义是指由病名所代表的各种具体的病种[4]。总之，病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论。证是中医学特有的概念，包括证候和证名。证候即证的外候，是每一个证所表现有内在联系的一组症状和体征(如发热恶寒、头痛、身疼、无汗、脉浮紧，舌苔薄白)。证名应包括病位和病性(如风寒表证)。“ 症”是疾病过程中所表现出来的症状和体征，是通过四诊采集的临床信息，广义的症还包括与疾病发生发展有关的天时、气候、地理条件、饮食习惯、先天因素等。[5]症是中医辨证的依据，疾病中所表现的各种现象，即为症。病症主要包括症状和体征。症状指的是病人主观感到的痛苦和不适，如疼痛、腹胀等；提证是指医生客观检查到病人身体机能的异常改变，如苔黄、脉涩等。

2.2其次，准确把握症状对疾病的判断，要学会利用望、闻、问、切四诊抓住主要症状，通过主要症状确定其属于某种疾病的某种证型。胸痹的主要症状为胸闷，心悸，心胸疼痛，背肩胛间痛，甚则左臂内侧沿心经路线窜痛。在辨证时，抓住了主证，虽然可以辨出胸痹，须进一步辨出虚、实、寒、热、兼夹、转化等具体的证候，才能进行治疗。全面、规范、准确的采集四诊信息是正确辨证的先决条件，如果无这一前提，那么辨证的结论就不可信，由此针对此证型而制定的治法治则就失去了意义。临证时，医生往往是通过望、闻、问、切四诊收集到证候即病人的具有内在联系的一组症状和体征，辨别“证素”[6]，即辨证的基本要素，证素是通过对症状、体征等证候的辨识，而对病变当前的位置(心、肝、脾、肺、肾等)与性质( 寒、痰、气滞、血虚等)所作的判断，然后分析得出证名，最终因证施治。

一般来说，胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本，标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。下面就是根据病人的不同证候，辨别证型，采取不同的方药进行治疗。[7]

证候1:胸闷，心悸，心胸刺痛，固定不移，入夜更甚，舌质紫暗，脉沉涩。气郁日久，血瘀致脉络不同，瘀血内停于胸，可表现为胸部刺痛；血脉凝滞，故痛处固定不移；血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚；瘀血阻塞，心失所养，故心悸；舌紫暗，脉沉涩，均为瘀血内停之候，属于心血瘀阻证型。治则上以活血化瘀，通络止痛为主，方药可采用丹参饮或血府逐瘀汤加减治疗。

证候2：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，舌体胖大，齿痕舌，苔厚腻，脉滑。痰浊中阻脉络，胸阳不振，则胸闷如窒而痛，痛引肩背；气机不畅则见气喘；脾主四肢，痰浊困脾，运化失司，故肢体沉重；形体肥胖、痰多，舌体胖大，齿痕舌，苔厚腻，脉滑均为痰浊壅阻之征，属于痰浊壅塞证型，治则上以通阳泄浊，豁痰止痛为主，方药可采用瓜蒌薤白半夏汤加味治疗。临证上，痰浊与血瘀往往同时并见，因此，依据两者的偏重可加入三七、蒲黄、川芎等以活血化瘀。

证候3：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌紫苔白，脉沉细。寒邪内侵使阳气不运，气机阻滞，故见胸痛彻背，感寒更甚；气机受阻，故见心悸，气短，甚者不能平卧；面色苍白，四肢厥冷，舌紫苔白，脉沉细均为阴寒凝滞，阳气不运之候。属于阴寒凝滞证型。治则上以通阳散寒为主，方药可采用瓜蒌薤白白酒汤加桂枝、附子、丹参等温里药治疗。

证候4：胸闷、胸痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细数或涩。病延日久，气血运行不畅，故见胸痛、胸闷；久病体虚，气血不能润养五脏，而致心肾阴虚；心阴虚，见于心悸、盗汗，心烦不寐，肾阴虚，见于耳鸣，腰膝酸软，水不涵木，肝阳偏亢，故见头晕；舌红或有紫斑，脉细数或涩均为阴血亏虚，心脉瘀阻之征。属于心肾阴虚证型。治则上以滋阴益肾，养心安神为主，方药可采用左归饮加五味子、鳖甲、龟甲等治疗。

证候5：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。胸痹日久，气阴两虚，气虚则无力行血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，故见胸闷隐痛，时作时止；心脉失养，故见心悸；气虚故见短气、倦怠懒言，面色少华；阴虚阳亢故见头晕目眩，虚不耐劳，故遇劳则甚；舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代均为气阴两虚之征。属于气阴两虚证型。治则上以滋阴益气，活血通络为主，方药可采用生脉散合人参养营汤加减治疗。若脉结代，为气虚血少，血不养心所致，可合用炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉。

证候6：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸痛，乏力，面色苍白，唇爪淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或脉沉微欲绝。阳气虚衰，胸阳不振，气滞血瘀，故见胸闷气短，甚则胸痛彻背，心阳不振，故见心悸、汗出；肾阳虚衰，故见畏寒肢冷，腰酸软，乏力；面色苍白，唇爪淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或脉沉微欲绝均为阳气虚衰，瘀血内阻之征。属于心肾阳虚衰证型。治则上以益气温阳，活血通络为主，方药可采用参附汤合右归饮加减治疗。若阳损及阴，阴阳两虚者，可再加麦冬、五味子，以温阳滋阴并用；若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸、喘促，不能平卧，小便短小，肢体浮肿者，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子以温阳利水。

在临证时，往往各种证候并不是孤立存在的，可能是二三证同时兼见。如痰浊壅阻兼有热证或寒证，应以清热化痰或温化寒痰为治则，有的还可转化，如阴寒凝滞证日久迁延不愈，可伤及阳气致心肾阳气虚衰。脉证和舌诊是中医学所特有的，临床上病人的病情往往是复杂多变的，并非书本上所学当前阶段只患有单种病，因此有时病人表现出假的脉象、假的舌苔，医者应细心观察，仔细辨证，不可拘泥于课本。古人云：“病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人”。因此，在临证时，一定要仔细辨证，依据法则灵活运用方药治疗疾病。

[1]陈小娟.中医治疗冠心病进展[J].实用中医内科杂志,2009,7(14):26-27.

[2]张国庆，王娟，王遵来.中医治疗冠心病的研究进展[J].世界中西医结合杂志,2010,5(9):826-827.

[3]张伯臾.中医内科学·胸痹[M].上海：上海科学技术出版社,1985：67.

[4]朱文锋.中医诊断学·绪论[M].北京：中国中医药出版社,2002：15.

[5]陈妍，李灿东.中医证研究的思考与实践[J].福建中医学院学报，2010,20(2)：40-42.

[6]黄碧群，朱镇华.证素等概念的辨析[J].中华中医药杂志,2005,20(5):273-274.

[7]龚建明.浅谈心痹的辨证论治体会[J].陕西中医,2010,31(7):935-936.