穿透性胎盘植入致子宫破裂二例报告

辛长征，王 莹，李 方

(厦门市第三医院妇产科，福建 厦门 361100)

胎盘植入是产科少见而危重的并发症，O'Brie等[1]报道发病率为1/7 000～1/540。穿透性胎盘致子宫破裂则更罕见，我院2006年1月至2011年8月共分娩48 000例，仅发现2例穿透性胎盘植入子宫破裂。穿透性胎盘植入如处理不及时，很可能需子宫切除甚至危及患者生命。现将我院2例病例报道如下：

1 临床资料

病例一：患者余某,31岁，G2P1，因“停经24周，腹痛1 h”于2011年7月23日05：00入院。末次月经为2011年2月5日，停经后有轻度早孕反应，停经22+6周，建孕管卡，1-0-0-1，4年前顺产一女。入院查体：血压100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率84 次/min，腹围79 cm，宫高22 cm，扪及不规则宫缩，胎心率158次/min，腹部无压痛。妇检：阴道内见豆渣样白带，宫颈光滑，宫口未开。B超示宫内胎儿影像，双顶径6.0 cm，股骨长4.0 cm，胎心169次/min，羊水指数12.1 cm。血常规：血红蛋白(Hb)112 g/L，白细胞(WBC)11.7×109/L，中性粒细胞(N)89%。入院诊断：G2P1孕24周宫内妊娠，先兆流产。入院后给予安宝静滴安胎，至第5天改安宝口服。入院后第2天出现腹泻，对症处理后好转，入院第6天01：30突发腹部阵痛，呈阵发性抽痛，向右肩背部放射，查血尿淀粉酶、电解质未见异常，血常规：Hb 100 g/L，WBC 11.0×109/L，N 82.4%，血压心率正常，补液、抗感染、654-2静脉解痉无效，症状逐渐加重，患者表情痛苦，被动屈曲体位，急诊床边彩超提示：胎儿、肝胆、胰脾、双肾、输尿管未见异常，肝肾隐窝、脾肾隐窝、右髂窝分别见1.4 cm、1.3 cm、2.9 cm液性暗区，腹部穿刺抽出1 ml不凝血，考虑腹腔内出血原因待查行剖腹探查术，腹腔内暗红色游离血及血块500 ml，探查见子宫不对称增大如孕6个月，右侧宫角明显突出，表面血管怒张，右宫角内后方下有一破口长1 cm，活动性出血，破口处可见胎盘脱出，考虑右侧宫角妊娠，穿透性胎盘植入子宫破裂，和患方充分沟通病情后要求子宫切除，取下段横切口剖宫取出胎儿重420 g，胎盘植入宫底大部，手取胎盘时汹涌出血达1 500ml，简单钳夹切口快速行次全子宫切除术。术中术后共输血红细胞4 U，术后抗炎支持治疗，术后7 d痊愈出院，出院前Hb 78 g/L。病理：右侧宫角破裂，宫角肌层见胎盘植入，符合胎盘植入所致子宫破裂。出院诊断：(1)G2P1孕24+6周宫角妊娠；(2)穿透性胎盘植入、子宫破裂；(3)产后出血、中度贫血。

病例二：患者陈某，31岁，G2P1，因“停经22+4周，腹痛伴阴道出血3 d”于2011年8月10日16：00入院。末次月经为2011年3月5日，停经后有轻度早孕反应，未建孕管卡，1-0-0-1，7年前剖宫产娩一男婴。入院查体：血压105/65 mm Hg，心率80次/min，下腹见纵行手术疤痕，宫底脐平，偶有宫缩，胎心率158次/min，腹部无压痛。妇检：阴道内见少许暗红色血，宫颈轻糜，宫口闭。B超示宫内胎儿影像，双顶径4.7 cm，股骨长2.9 cm，胎心169次/min，羊水深度5.0 cm。血常规：Hb 117 g/L，WBC 14.7×109/L，N 78.2%。入院诊断：(1)G2P1孕22+5周宫内妊娠；(2)先兆流产；(3)疤痕子宫。入院后给予安宝静滴，黄体酮肌注安胎治疗，入院后第2天0：30腹痛逐渐加重，呈持续性疼痛阵发性加剧，伴呕吐，宫底压痛明显，急诊彩超提示：中妊，单活胎，羊水指数正常，左肾结石，肝胆胰脾、右肾、输尿管未见异常，腹腔、盆腔未见积液，宫底部仍可见完整肌层，但肌层菲薄。考虑子宫不全破裂在全麻下剖腹探查术，术中见子宫如孕5个月大，宫底部肌层菲薄如纸，有直径1 cm破口，活动性出血，破口处见胎盘组织，行剖宫取胎术+宫底楔形切除+双侧输卵管结扎术。术中出血1 500 ml，输浓缩红细胞4 U，术后抗炎补液支持治疗，术后9 d痊愈出院，出院前Hb 104 g/L。病理：送检子宫壁见胎盘植入，符合胎盘植入所致子宫破裂。出院诊断：(1)G2P1孕22+6周宫内妊娠；(2)穿透性胎盘植入、子宫破裂；(3)产后出血；(4)疤痕子宫；(5)绝育。

2 讨论

侵入性胎盘是指由于绒毛侵入肌层，使胎盘部分或全部粘连在子宫壁。其原因是底蜕膜缺乏，其次是底蜕膜损伤。按胎盘侵入肌层的深度可分为三个等级：①侵入-绒毛种植不仅局限在蜕膜层，而且达到子宫肌层(占80%)；②植入-绒毛广泛侵入到肌层(占15%)；③穿透-绒毛侵入延伸至(或穿过)浆膜层覆盖在子宫表面(占5%)[2]。

侵入性胎盘在以前极少有报道(1930-1950年间30万分娩中仅有1例[2])。笔者以穿透性胎盘植入为主题词检索近10年文献，共发现25条记录，多为个案报道。

穿透性胎盘致子宫破裂术前难以诊断，其体征不同于完全性子宫破裂。通常子宫轮廓清楚，羊膜囊完整，胎体仍在子宫腔内，仅子宫浆膜穿透部位活动性出血，当出血多引起腹膜刺激征，临床上易误诊为隐性胎盘早剥及肝、脾破裂、急性阑尾炎等外科急腹症。本文报道两例术前均未能明确诊断，彩超提示结果和检查医生的水平有直接关系，两患者均请外科、消化科等会诊，病例二手术中发现胎盘植入部位并非首次剖宫产疤痕，而在宫底部植入并穿透，提示保胎患者如出现无法用宫缩解释的急性腹痛，需高度重视穿透性胎盘植入致子宫破裂的可能。

胎盘植入的治疗应依据其类型，患者是否有生育要求及病情而定。保留子宫者可以应用米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)、中药治疗胎盘植入，要警惕迟发产后出血、产褥感染的可能，要和患方家属充分沟通有子宫切除的可能。如大月份妊娠，子宫穿透面积大，应切除子宫为宜。

本文报道的2例患者经密切观察，辨证思维，果断手术，病例一右侧宫角妊娠胎盘完全植入，无法保留子宫，行次全子宫切除，病例二宫底部胎盘部分植入行楔形切除，均痊愈出院。

[1]O'Brien JM,Barton JR,Donaldson ES.The management of plancenta percreta：conservative and operative strategies[J].Am J Obstet Gynecol,1996,175(6)：1632-1638.

[2]段 涛,杨慧霞.高危妊娠[M].3版.北京：人民卫生出版社,2008：1384.