创伤性膈疝14例的诊断与治疗

徐 翔，王启斌，吕必宏，陈建忠

(泰兴市第一人民医院心胸外科，江苏 泰兴 225400)

创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。Ambrose Pare于1610年最早报道此病，1646年Fabricus Hildanus对创伤性膈疝进一步进行了报道和描述。此病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，总发病率低，但临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。2006-2010年我院共收治创伤性膈疝14例，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男12例，女2例，年龄22～65岁。车祸伤11例，坠落伤3例；12例为左侧膈疝，2例为右侧膈疝，膈肌裂口4～20 cm，钝性伤裂口较大，严重者膈肌自胸侧裂延续部分心包，疝入腹腔的脏器以胃、脾、结肠、空肠、大网膜多见。

1.2 临床表现 入院时腹痛8例，创伤性休克4例，液气胸征6例，脑外伤昏迷无主诉3例。常规体检确诊1例，胸片、CT确诊12例，手术探查确诊1例。

1.3 手术方法 全组除1例术前死亡未做膈肌修补外，其余急性膈疝的膈肌破口均予7#丝线直接缝合修补膈肌，同时处理胸、腹腔内损伤脏器。其中经左胸切口9例，上腹探查切口4例，经胸腹联合切口1例。

2 结 果

全组治愈13例，死亡1例。死亡原因为全身严重多发伤及创伤失血性休克。

3 讨 论

创伤性膈疝分为开放性和闭合性两种，普遍认为闭合性损伤致膈肌破裂和膈疝的形成是因为胸腹腔存在的压力阶差造成的。正常人在平静呼吸时胸腹腔的压力差为7～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，下胸部及上腹部受到暴力时，使胸腹腔压力差骤然增加，腹腔压力向上冲击落在膈肌最薄弱的部位使膈肌破裂，致腹腔脏器疝入胸腔内。临床上，创伤性膈疝大多发生在左侧，右侧很少，究其原因：①右侧膈肌发育融合较好，左侧膈肌的后侧存在着胚胎性的相对薄弱部分，很容易发生放射状破裂；②肝脏缓冲作用，一是肝脏体积大，较固定，不仅本身不易疝入胸腔，还阻挡了活动度大的腹腔脏器的疝入；二是肝脏受伤及发生破裂，使右侧膈肌由紧张状态变得松弛。左侧创伤性膈疝疝入胸腔的腹部脏器，以胃或结肠多见，其次为大网膜、小肠；发生绞窄的脏器以横结肠最多，其次为胃、小肠，结肠脾曲、降结肠；发生右侧创伤性膈疝时，部分或全部肝脏可疝入胸腔，有时伴随横结肠同时疝入。膈肌破裂、腹腔脏器疝入胸腔后，则导致：①破裂的膈肌活动度减弱或丧失，随之通气功能降低；②患侧腹腔脏器疝入胸腔，负压消失，肺受压迫、萎陷；③疝入胸腔的腹腔脏器随呼吸上下移动，严重干扰心、肺功能。左、右胸腔压力失去平衡，纵隔向对侧移位，健侧肺部受压，潮气量减少；④胸腔失去负压、疝入大量腹腔脏器，致使心脏受压并影响心脏充盈和正常心排血量，出现心率加速、血压下降等，严重者可出现心跳骤停；⑤肺膨胀不全，肺实质内形成动静脉短路，通气血流比例失调，出现低氧血症；⑥疝入胸腔的胃、横结肠、小肠发生绞窄、坏死和穿孔时，可导致胸腔严重感染、中毒性休克。

创伤性膈疝的早期诊断甚为重要。由于膈疝多是复合性损伤，伤情重且复杂，膈疝的症状及体征多被掩盖，且医生对本病的认识及警惕性不够，极易漏、误诊，因此及时准确的诊断非常关键。通过本组诊治后的经验教训，结合文献，总结诊断要点如下：①严重的胸腹部创伤史：尤其是第4前肋到脐之间的钝性伤，上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的穿透伤；②呼吸改变：急性创伤后呼吸困难，出现一侧胸部饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或浊音，有时可闻及肠鸣音等；③腹部症状、体征：如腹痛、呕吐、肠梗阻表现等；④胸部或上腹部闭合损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射；⑤影像学检查：CT可见胃疝入胸腔形成软组织密度影，胃、肠管同时疝入形成混杂密度影。大网膜疝入左侧胸腔肺窗表现为棉花团样软组织密度；CT能确定膈疝的位置。X线表现：膈肌升高，膈面模糊或被掩盖，左肺中下野片状高密度影，可见囊腔、液气平面及肠曲影，有时左下肺野见胃泡样透亮影，纵隔向健侧移位等。由于考虑创伤因素，消化道造影在实际急诊检查中应用受到限制。

由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般不能自愈，随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命。故一旦诊断明确，无论破裂口大小，均应手术修补。但急性期患者多数伴有其他器官的损伤，膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面。须从整体出发，依据全身病情和轻重缓急，制订出合理、有效的治疗方案。在创伤性膈疝急性期，病情复杂、变化急剧，如有以下情况须行急诊手术：①腹腔脏器疝入胸腔有发生嵌顿、绞窄可能，或疝内容物较多致肺明显压缩、纵隔移位、严重影响呼吸循环。②伴有胃肠道损伤、穿孔的创伤性膈疝。③合并心脏大血管损伤和肝脾等实质脏器破裂伴休克的创伤性膈疝，应在抗休克的同时行急诊手术。创伤性膈疝患者多有合并伤，手术路径和手术方式应视胸、腹部伤情而定，按先重后轻、先处理致命伤后处理非致命伤、术式简单有效的原则，或选择经胸或选择经腹入路，一般少采用胸腹联合切口。经胸入路手术适应于：①右侧膈疝；②合并胸内大出血、心包填塞、气管破裂、心包内膈疝；③慢性期的创伤性膈疝，有利于分离粘连、纤维板剥除、补片植入。经腹入路手术适用于：①无胸腔脏器合并伤的左侧膈疝；②合并腹内脏器伤的创伤性膈疝。(3)胸腹联合切口：适用于胸腹联合伤，并有膈肌裂开的重危症患者。手术要点：①充分游离疝内容物与周围组织的粘连。②切除无活力组织，恢复空腔脏器连续性，如为未作肠道准备的结肠，可先近端造瘘，再行二期手术吻合。③还纳疝内容物：推挤或用轻力牵拉，切忌使用暴力拉拽。疝环较小还纳有困难者，须切开膈肌，以扩大疝环。④修补膈肌：早期创伤性膈疝，破裂边缘新鲜、膈肌无缺损者可直接缝合修补。裂口较大者，采用从周边向中间的缝合方法。应用7#或10#不吸收粗丝线，两缘对应，边距不得小于0.5 cm，针距1.0 cm或不得通过示指尖为宜，以免复发。陈旧性膈疝有时膈肌萎缩变薄，难以对合，需要植入自体材料或人工编织补片加强修补膈肌(自体材料：心包、阔筋膜、背阔肌、腹横肌等做自体游离移植片；人工编制材料：尼龙编织物、Dacron涤纶补片、Marlex网、膨体聚四氟乙烯补片等)。

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