临床药师参与临床会诊的实践与体会

张鹏，刘瑢，文友民

（宁夏医科大学附属医院药剂科，宁夏银川750004）

临床药师参与临床会诊的实践与体会

张鹏，刘瑢，文友民*

（宁夏医科大学附属医院药剂科，宁夏银川750004）

目的通过参与1例再障伴泌尿系统反复感染患者药物治疗方案的制定，探讨临床药师会诊的方法和体会。方法对我院临床药师参与会诊实践和体会进行分析和总结。结果临床药师在参与会诊时，根据患者病情特点，利用自身优势为临床医生提供个体化药物方案，提高了临床药物的治疗效果。结论通过参与临床会诊，发挥临床药师在药物治疗方面的优势，同时有利于临床药师综合素质的培养。

临床药师；会诊；体会

我院是集医疗、教学、科研、预防保健和干部保健等职能于一体的三级甲等医院，是西北地区最早开展临床药师工作的单位之一。自从2007年和2010年分别被卫生部批准为“首批开展临床药师制试点医院”和“卫生部临床药师培训基地”以来，医院领导高度重视，把建立临床药师制，开展临床药学服务作为医院药学的重点工作来抓，临床药师参与会诊的机会逐渐增多，尤其是在合并症的感染性疾病方面。抗菌药物是治疗感染性疾病的首要药物，目前在临床大量使用，极易造成细菌耐药和二重感染特别是难治性感染的病例逐渐增多，临床药师参与会诊面对复杂的合并症感染问题，不仅要有丰富的抗菌药物知识和一定的临床知识，而且要有很好的临床思维。下面笔者就参与1例再生障碍性贫血合并泌尿系反复感染病例的会诊，谈谈自己的体会：

1 病例概况

患者，男性，39岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴肛门坠胀”于2010年10月18日入院。患者5个月前被诊断为“肠易激综合征”两次入住消化内科，后被确诊为“胸腺瘤”，随即转入普胸外科行手术治疗。3个月前患者再次被诊断为“纯红细胞性再生障碍性贫血，自身抗体介导的免疫相关性因素不除外”转入血液内科，给予：口服环孢素软胶囊50 mg 2次/d；醋酸泼尼松片早晨口服45 mg，晚上口服30 mg；十一酸睾丸酮胶囊40 mg 3次/d，治疗3周病情得到较好控制，随出院继续该方案治疗。10 d前，患者再次出现尿频、尿急、尿痛伴肛门坠胀症状，为求进一步治疗，门诊以“泌尿系感染”收入泌尿外科。入院后实验室检查：血常规：白细胞(WBC)：13.7×109/L，中性粒细胞(N)%： 83.2%，红细胞(RBC)：4.09×1012/L，血红蛋白(Hb)：126.0 g/L，血小板(PLT)：214.0×109/L，中性粒细胞相对值61.8%，中性粒细胞绝对值6.63×109/L。尿普通培养无细菌生长，尿中白细胞(+++)，蛋白质(+)，隐血(+)。初步诊断为“泌尿系感染”。给予：头孢哌酮他唑巴坦2.0 g bid静滴15 d，效果不明显。同时患者出现高热，体温达39.5℃，夜间睡眠差、尿频、尿急、尿痛伴排尿有脓性分泌物。医嘱改为头孢曲松钠4 g，qd，ivd，加强抗感染治疗10 d，患者上述症状仍然无明显好转。泌尿外科医师邀请临床药师会诊制定药物治疗方案。

2 临床药师病情分析

临床药师查阅患者血液科与泌尿外科住院电子病历发现，患者住院期间，血红蛋白和血小板计数一直偏低，且一直在口服免疫抑制剂，糖皮质激素和雄激素，用于治疗纯红细胞性再生障碍性贫血。患者在泌尿外科抗感染治疗15 d后仍然出现高热、夜间睡眠差、尿频、尿急、尿痛症状加重且排尿有脓性分泌物，实验室检查：白细胞与中性粒细胞均较高，血红蛋白和血小板计数较低。

临床药师分析患者发生泌尿系感染存在四方面原因：1）免疫抑制剂的应用，导致患者免疫功能低下，机体屏障结构受损，防御功能降低，从而造成外源性或内源性病原菌侵入机体引发感染；2）糖皮质激素的应用，可通过多种途径导致患者机体免疫异常，使机体对细菌、真菌感染的易感性增强，进而导致各种感染；3）由于患者住院时间较长且多次转科，接触病原菌的机会增大，易发生感染；4）由于患者在院内、院外频繁更换，多种抗菌药物引发细菌产生更难治性耐药菌株[1]。基于以上四方面原因，临床药师查阅资料后发现，关于男性泌尿系感染患者，常见临床表现为局部疼痛、排尿困难、尿频、尿急。泌尿系感染反复发作的最常见病原菌为：大肠埃希菌占80%，其次为克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表皮葡萄菌和金葡菌；非特异性泌尿系感染最常见病原菌为衣原体或混合感染。该患者曾经使用过多种头孢类抗生素，尤其是头孢哌酮他唑巴坦和头孢曲松，都是针对肠杆菌属有强大的抗菌活性，但是疗效不好，所以非特异性泌尿系感染不应排除。研究资料表明：沙眼衣原体是男性泌尿系常见致病菌。潜伏期1～3周，临床表现为尿道黏液性或粘液脓性分泌物，并伴有尿痛、尿道不适等症状。一旦检出沙眼衣原体就可以针对病因进行治疗。

3 临床药师会诊意见

临床药师会诊建议：患者首先进行早晨中段尿液和脓性分泌物培养和尿液淋球菌、衣原体及支原体检查。同时建议选择在泌尿系统组织浓度高、具有较好的细胞穿透力且对纯红细胞性再生障碍性贫血疾病影响很小的氟喹诺酮类药物，乳酸环丙沙星注射液和对支原体、衣原体感染或混合感染有高度敏感的阿奇霉素作为治疗用药。乳酸环丙沙星注射液，静滴每次0.6 g，1次/d；阿奇霉素片，口服前3 d，每日1.0 g，后2 d，每日0.5 g，间隔5 d为一个疗程。并嘱咐每5 d进行一次血常规和生化全套检查，监测血红蛋白和血小板计数变化情况。医生采纳。3 d后临床药师查阅电子病历，尿培养结果回报：沙眼衣原体。临床药师考虑药物选择正确，建议继续维持原治疗方案。7 d后主管医生表示，患者尿道口黏液脓性分泌物消失，尿频、尿急、尿痛症状缓解。再次请临床药师会诊如何进行下一步治疗。

临床药师考虑患者尿培养结果为沙眼衣原体感染。该病原体具有生命周期较长的独特生理学性质，所以抗菌药物疗程应延长。因此，建议医生对于沙眼衣原体在使用抗生素治疗时，不应以症状基本消失而停用治疗药物，这样容易影响疗效或复发，应该足量足疗程。建议继续按照上述治疗方案再抗感染治疗7 d。

治疗第14天，主管医生查房后表示患者尿频、尿急、尿痛症状已经完全消失且夜间睡眠较好。临床药师建议再行晨尿淋球菌、衣原体和支原体检查。3 d后患者尿培养结果显示为沙眼衣原体弱阳性。临床药师建议再巩固治疗3 d，给予静滴乳酸环丙沙星注射液0.6 g，1次/d；阿奇霉素片，口服1.0 g，1次/d。

治疗第17天，临床药师建议主管医生再次行晨尿淋球菌、衣原体和支原体检查。3 d后尿液培养结果为阴性。随访停药，建议患者出院，加强营养，注意提高免疫力，防止再次感染。

4 体会

4.1 了解疾病的诊治过程合并感染性疾病在临床是一个不断发展的病理过程，矛盾的各个方面在不断转化，对疾病的正确认识需要实践、认识、再实践、再认识的过程[2]。作为临床药师，熟悉临床医学基础知识与诊断依据并在会诊前尽可能的了解发病机理以及病情发展的趋势及有可能出现的症状，是临床药师在会诊工作中必须逐渐掌握的要点。该患者既往有：1）肠易激综合征；2）胸腺瘤；3）纯红细胞性再生障碍性贫血，自身抗体介导的免疫相关性因素不能除外。熟悉患者基本情况，避免抗菌药物在治疗的同时，由于药物用法用量或不良反应引起原患疾病的复发就显得十分重要。

4.2 具备必要的专业知识临床药师具备扎实的专业基础知识是有效开展临床药学工作的前提和条件。作为抗感染专业的临床药师，必须掌握能够满足基本工作需要的临床医学、诊断学、病原微生物学和抗感染治疗学等方面的专业知识。在临床医学方面，要求必须有比较广的知识面，对临床各学科要有基本的了解。这对临床药师来讲是非常困难的，但笔者的体会是要想使临床药师的会诊意见被临床医生尽可能采纳，就必须有较广的临床知识。不了解临床知识就很难与临床医生有共同语言，就很难综合出正确的会诊意见，甚至使临床药师的会诊无法进行，特别是抗感染专业临床药师，在这一点上表现尤为明显，因为临床各科室都可能存在有基础疾病，同时继发感染的问题。所以作为临床药师一定要先熟悉疾病，根据患者临床诊断、症状，查阅资料再制定个体化给药方案。

4.3 注重临床诊断的学习对于抗感染专业临床药师，参与会诊应注重从诊断开始，因为临床医生在感染诊断明确、感染部位清楚、病原学检查结果清晰、药敏试验资料充分的情况下，一般很少去请会诊。最多是发生药物过敏或不良反应时，才邀请临床药师结合药动学特点在选用品种上给出用药方案。因此，临床药师参与抗感染会诊最难的问题就是疾病的诊断问题。这就需要临床药师有较高的诊断水平，否则很难对疾病有更深入的认识。所以临床药师在感染性疾病的临床诊断和病原学诊断方面，练就扎实的基本功是至关重要的。

4.4 把握好临床药师会诊的步骤

4.4.1 正确分析和判断病原体尽早检测引起感染的病原体是进行针对性抗感染治疗的前提，因此提高正确分析和判断病原体的能力是抗感染专业临床药师极为重要的一点。然而临床医生对于进行病原学检测重视不够，认为检测时间过长或病原学检查的病原体不是患者真正感染的病原体或者不是主要的致病病原体，这种情况在临床上并不少见，这就需要我们临床药师正确分析和判断。

4.4.2 选用相对适宜的抗感染药物应根据有效性、安全性、经济性的原则选用适宜的抗感染药物，特别要根据病原体的特点选择针对性强的抗感染药物。对于感染性疾病，作为临床药师需要充分了解各种致病菌的特点以及抗菌药物的抗菌谱和抗菌作用特点等才能有的放矢地选用有针对性的药物。该患者泌尿系感染反复发作，最常见病原菌为大肠埃希菌，占80%。大肠埃希菌系肠内的正常寄殖菌。当人体抵抗力降低或肠黏膜屏障受损时，可侵入血循环、肠道外组织、泌尿道等器官而引起感染。

4.4.3 制订合理的抗感染治疗方案应根据病原体、感染部位、感染严重程度和患者既往病史及以往用药史等情况制订适宜的抗感染治疗方案。抗感染治疗方案中应包括：抗感染药物的给药方案和其他有关治疗措施。设计抗感染药物的给药方案时，需充分考虑药物的药效学和药动学特征、用药剂量、给药途径、给药时间、给药次数、给药速度、不良反应和疗程以及是否需要联合用药等因素[3]。

5 展望

随着医疗水平的不断提高，针对不同患者的具体情况制定个体化的治疗方案必将成为未来医学的常规模式。临床药师熟悉药理学、药代动力学等相关专业知识，参与临床会诊，分析临床用药的疗效、药物相互作用与不良反应等，同时根据患者病情为临床医生提供合理的治疗方案。临床药师参与会诊提高了药物治疗的安全性和有效性，发挥临床药师应有的作用，对临床药学的发展起到积极的促进作用[4]。

[1]王睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:1172-1175.

[2]胡晋红.临床药物治疗学[M].北京:高等教育出版社,2009:2.

[3]王培英,朱曼,谭次娥.临床药师参与临床会诊的实践和体会[J].中国药物应用与监测,2008,5(3):45-46.

[4]张俊忠.临床药师会诊实践与体会[J].中国医药导报,2010,29 (6):819.

触发肝脏炎症的分子机制

医药前沿

肝癌是最常见的肿瘤类型，全球每年有超过50万新患者，然而迄今为止其关联的分子机制仍知之甚少。Hatziapostolou等在《细胞》杂志上报道了一种可触发肝脏炎症，促使正常细胞转化为癌细胞的分子机制，并证实一种特殊的micro-RNA (miR-124)可用于预防和治疗肝癌。该研究显示，小鼠在接触强致癌化合物二乙基亚硝胺(DEN)后，细胞中的分子环路受到了激活，细胞进入炎症状态。一旦这一炎症环路被开启，即使只有几天的时间，也将使得细胞陷入到永无止境的反馈环中，产生“滚雪球效应”(Snowball effect)，最终导致肝癌形成。该研究还发现癌细胞中miR-124和反馈回路中的另一关键因子HFN4α的活性均受到了显著抑制。HFN4α是在肝细胞生成和正常生物功能维持中起关键性作用的重要因子。当HNF4α受到抑制时，细胞进入到临时炎症状态。仅在数天内，这一临时炎症反应便借助于反馈回路持续放大转化为慢性炎症反应。这篇报道首次证实了miR-124可预防和治疗肝癌。目前该研究组正计划于2012年启动miR-124对肝癌的I期临床试验。

(摘译自：Hatziapostolou M,Polytarchou C,Aggelidou E, et al.An HNF4α-miRNA inflammatory feedback circuit regulates Hepatocellular oncogenesis[J].Cell,2011,147(6): 1233-1247.)

R95

A

1003—6350(2012)02—115—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.02.053

2011-04-20)

张鹏(1977一)，男，宁夏银川市人，主管药师，学士。E-mail：zhp435656@163.com

*通讯作者：文友民，主任药师，副教授。E-mail：nxwym@163.com