微创经皮膀胱穿刺气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石的临床分析

康厚彬，何秉勋，朱智虎，薛 斌，艾航宇，袁 毅

（凉山州第二人民医院泌尿外科，四川 西昌 615000）

我院于2009年6月至2011年4月借鉴微创经皮肾穿刺造瘘技术，电切镜或膀胱镜辅助膀胱穿刺造瘘术的经验，行微创经皮膀胱穿刺输尿管镜气压弹道碎石治疗12例小儿膀胱结石，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例膀胱结石患儿均为男性，年龄14个月～14岁，平均7.1岁。其中多发结石3例，单发9例。结石直径0.8～3.0 cm。临床主要表现为：大声哭闹、用手抓扯或牵拉阴茎或手抓会阴部，并变换各种体位、排尿困难、排尿中断、尿频、尿痛、血尿、下腹部胀痛等。所有病例均经B超、X线片或者CT检查明确为膀胱结石。

1.2 方法

1.2.1 设备 使用的设备有德国WOLF F8.0/9.8输尿管镜、取石钳，、日本18G穿刺针、COOK筋膜扩张器及Peel away筋膜鞘、MCC微机液压灌注泵、APL型气压弹道碎石机、SONY影像监视系统、0.035英寸斑马导丝。

1.2.2 手术方法 本组均采用基础麻醉或持续硬膜外麻醉，麻醉成功后取仰卧位，双腿分开，或者取膀胱截石位，具体根据患儿身高决定，身体向左倾斜15°～30°，粘贴脑膜集液袋。常规消毒铺无菌手术巾，经尿道置入输尿管镜，检查尿道和膀胱，再次确定膀胱结石，并通过微泵经输尿管镜向膀胱内注入生理盐水，使膀胱充盈。然后在耻骨上用手指压迫腹壁，在输尿管镜直视下确定穿刺点。在确定的穿刺点处切开皮肤约1 cm，在输尿管镜直视下刺入穿刺针，拔出针芯，置入斑马导丝后退出针鞘。在斑马导丝引导和输尿管镜直视下用F8-F18筋膜扩张器，以F2递增，逐一扩张通道，留置F18筋膜鞘作为手术的工作通道。退出输尿管镜，留置适当大小的导尿管。经工作通道置入输尿管镜，直视下用气压弹道碎石机充分击碎结石，小的碎石块在微泵脉冲水和导尿管注水冲洗下经工作通道冲出，稍大的碎石块用取石钳取出。取尽结石后经工作通道置入F16三腔导尿管作为膀胱造瘘管，球囊注水10 ml，剪开筋膜鞘将其拔出，向外牵拉导尿管并固定，也可以置入修剪过的T型管作为造瘘管，而不用剪开筋膜鞘。结束手术，术后4 d拔出造瘘管，术后1周拔出导尿管。

2 结果

本组均一次性穿刺成功，碎石时间15～45 min，平均30 min，均一次性取净结石。术中膀胱无明显出血、破裂，无尿道损伤，无误穿入腹腔及临近组织器官，术后无尿路感染，术中有少量尿外渗。所有病例经超声或X线片复查未见残余结石。随访6个月，未见结石复发和排尿困难表现。

3 讨论

小儿膀胱结石属泌尿外科急症之一，常引起患儿排尿困难、尿痛，甚至发生急性尿潴留。原发性膀胱结石多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食、下尿路梗阻，如患儿包茎致排尿不畅、膀胱内异物等有关[1]。临床中有语言表达能力的患儿可以自述尿痛、尿频、尿急、排尿困难、血尿、下腹胀痛等不适，而无语言表达能力的患儿常表现为躁动不安、痛苦不堪、大汗淋漓、常用手牵拉或搓揉阴茎或手抓会阴部，并变换各种体位以减轻痛苦。诊断上主要依靠B超、X线片、CT、尿常规等辅助检查。治疗的方法有：1）保守治疗，如药物排石治疗；2）开放手术-耻骨上膀胱切开取石术；3）体内碎石（超声碎石、液电碎石、弹道碎石、激光碎石）；4）体外冲击波碎石；5）经皮膀胱碎石；6）各种术式结合的治疗[2]。开放手术打击大、恢复慢、并发症多。输尿管镜经尿道碎石治疗膀胱结石，由于儿童尿道细，易造成尿道损伤，碎石过程中由于需注水，膀胱内压力难以掌握易导致膀胱破裂，碎石后结石排不净易导致结石残留和结石复发，影响治疗效果[3]。体外冲击波碎石对儿童的远期影响还不清楚。

手术适应证的选择：首先排除尿道狭窄或尿道瓣膜等需要外科手术处理的疾病，其次直径小于5 cm需要手术处理的膀胱结石予以经皮膀胱穿刺取石（PCCL）治疗[4]。微创经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石的手术要点有：1）输尿管镜直视下确定穿刺点并穿刺，置入导丝引导，避免误伤；2）直视下逐一扩张通道，避免撕裂膀胱、出血、误伤；3）碎石时放开导尿管引流，有利于术野清晰和保持膀胱呈半充盈状态，减少尿外渗；4）利用微泵水压和导尿管同时向膀胱内注水，冲出碎石块，提高手术效率；5）常规留置造瘘管和导尿管引流。总结该治疗方法具有以下优点：1）在输尿管镜辅助直视下穿刺，扩张，建立通道更安全、简易；2）微通道几乎无出血，视野清晰；3）一次性结石取尽率高；4）可同时在术中置入导尿管，有利于引流和防止结石进入尿道；5）工作鞘自动出水，膀胱不会因注水过多造成尿外渗和膀胱破裂，同时可以形成水循环，有利于保持碎石过程中的术野清晰；6）工作通道大，有利于结石排出和取出，节约手术时间；7）膀胱造瘘管易置入并好掌握其放入膀胱的深度，不会因放入过深刺激膀胱三角区引起膀胱刺激症状，也不会因放入过浅而自行脱出膀胱导致尿外漏[5]；8）术后恢复快；9）经腹腔镜系统转换，手术视野清晰，操作精确，不易损伤膀胱后壁、前列腹膜等邻近器官，手术风险大为减少[6]。

总之，经本组临床的应用，我们认为微创经皮膀胱穿刺气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石具有微创、安全、有效、微出血，可同时进行碎石、排石、取石，手术视野清晰，操作简便、快捷，手术时间短，患者恢复快、并发症少等优点，是一种治疗小儿膀胱结石安全、有效的措施，值得推广应用。

[1]吴阶平,顾方六,郭应禄,等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社,2008：789-791.

[2]王小勇,吴石萍,赖炳旺,等.微创膀胱取石术(附22例报告)[J].江西医药,2007,42(11)：975-977.

[3]殷德俊,丁 俊,顾小箭,等.输尿管镜下气压弹道碎石125例体会[J].实用临床医药杂志,2009,13(3)：78-79.

[4]刘 刚,梁建波,蓝志相,等.经皮膀胱气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石5例体会[J].微创医学,2009,14(6)：684.

[5]朱 芳.经皮膀胱穿刺气压弹道碎石治疗16例小儿膀胱结石临床分析[J].海南医学院学报,2010,9：1185-1186.

[6]王细生,林伟平,杨铁凡,等.膀胱镜直视下膀胱穿刺造瘘微创取石治疗膀胱结石57例[J].重庆医学,2009,38(8)：958-962.