腹腔镜下全腹膜外疝修补术111例经验总结

秦 有，张晓波，陈经宝，庞凤舜，蔡北源

（广东省中医院芳村外科，广东 广州 510170）

随着现代疝外科的不断发展，TEP从开始的争议已经逐渐发展成为疝修补的主流手术方式，它具有疼痛轻、恢复快、并发症少且复发率更低的优点，从而成为最符合人体解剖结构的理想手术方式[1]。我科自2007年12月开展TEP手术以来，至2011年3月共完成手术111例，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组111例(男95，女16例)，年龄26～85(平均68岁)。其中单侧疝90例，左侧腹股沟疝38例，右侧52例；双侧21例，其中复发疝18例。

1.2 手术方法 全麻，脐下缘1 cm长弧形切口，切开腹直肌前鞘，牵开腹直肌，暴露腹直肌后鞘，手指沿腹直肌后鞘向耻骨结节方向分离出间隙后，分离棒分离腹直肌后鞘与腹直肌间隙至半月线附近，放入10 mm Troear，作为观察孔，置入30°腹腔镜，观察分离间隙，继续以腹腔镜代替分离棒继续分离腹膜前间隙。注气，压力维持在l0～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脐与耻骨连线中上及中下1/3处置人5 mm Trocar，作为操作孔，置入Trocar采用腹腔镜阻挡结合直视下进行。操作孔置入无损伤钳及分离钳分离腹膜前间隙，寻找耻骨疏韧带及腹壁下动脉，寻找疝囊后，采用钝性撕离法分离疝囊，将疝囊与精索血管、输精管分离，尽可能裸化精索，达到“腹膜盆壁化”的效果。女性患者必要时将子宫圆韧带切断，然后将疝囊从内环口拖回，若疝囊较大，可以在内环口处横断，近端结扎，远段旷置。通过观察孔置入补片，补片大小一般为12 cm×9 cm，补片应完整覆盖腹股沟薄弱区，内侧超过中线，外侧超出斜疝内环口外，覆盖内环和精索或生殖血管并延伸至腰大肌表面，下方应超过耻骨疏韧带下10 mm并应盖住股环，上方应在联合肌腱以上。固定补片采用5 mm PROTACK连发式螺旋钉，固定两点为耻骨结节及髂前上棘腹壁处。术后留置腹股沟区引流管1条，常规术后1～2 d拔除。穿刺孔缝合或免缝胶布粘贴。

2 结 果

111例手术均顺利完成，无中转开放手术，手术时间 45～120 min，平均(62±28.56)min，术中腹膜损伤5例，术后出现血清肿2例，术区明显疼痛2例，睾丸疼痛1例，无补片排斥反应病例，术后随访均未复发。

3 讨论

3.1 TEP是最符合人体解剖结构的腹腔镜疝修补术 随着疝外科的发展，尤其是今年腹腔镜技术的迅猛发展，越来越多的专家认为：腹腔镜完全腹膜外法疝修补(TEP)是腹腔镜治疗腹股沟疝的首选术式。目前临床上应用腹腔镜治疗腹股沟疝的方法主要有三种：腹腔内网片植入术(IPOM)、经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和TEP。IPOM开展较早，但是由于并发症后果严重[2]及复发率高[3]的因素，加上防粘连补片价格昂贵，临床已逐渐被TAPP和TEP取代。TAPP和TEP采用腹膜前修补，是目前广泛采用的腹腔镜疝修补术，但TAPP是经腹的腹膜前修补，仍有发生腹腔内脏器损伤的可能，术中采用螺旋钉闭合腹膜，常由于螺旋钉过多或闭合不良导致术后不适明显，严重者可能出现肠粘连等并发症。TEP是在TAPP基础上发展起来的一门技术，几乎没有腹腔内并发症，是腹腔镜治疗腹股沟疝的首选术式。TEP手术不进入腹腔，完全在腹膜外操作，避免了IPOM及TAPP可能出现的并发症，手术损伤小、并发症低、恢复快，为目前治疗腹股沟疝的主流手术方式[4]。

3.2 TEP术后的并发症处理

3.2.1 术后血清肿 血清肿的发生容易与术后复发混淆，但可通过B超检查鉴别。原因多为分离腹膜前间隙时损伤小血管，或术后网片局部刺激所致，表现为术后局部隆起肿胀。处理不当可能出现术区感染，而疝修补术后感染率为1.3%[5]，处理上可使用注射器穿刺抽液、加压包扎、理疗等一般多能治愈。我们常规采用术后留置腹股沟区负压引流球1～2 d，患者痛苦较小，术后第1天引流量多为50 ml左右，可视引流量多少拔除，可有效避免术后血清肿的发生，本组出现2例为手术开展初期，分离创面较大，术后仅1 d就拔管导致，经抽液处理后均恢复正常。

3.2.2 术后疼痛 术后疼痛是开放疝手术与腹腔镜手术都可能出现的并发症，但均由于个体因素的差异被医生忽视[6]，随着医学进步及对生活质量的要求越来越高，术后疼痛或者不适感已经被更多的患者所注意。腹股沟区运动区域，术后活动导致伤口疼痛，同时腹股沟区也是人体较为敏感的部位，神经分布丰富，术后出现疼痛或不适感多由于固定网片时过于靠近“疼痛三角”所致。该三角在髂耻束中外1/3的下方，有股外侧皮神经及生殖股神经的分支通过，损伤后即出现腹股沟区感觉过敏及顽固性疼痛。而TEP手术切口在脐部及下腹部，避开运动区域；手术层次在腹膜前两层腹横筋膜之间，不易损伤神经；我们采用钉合器固定两点为耻骨结节及髂前上棘腹壁处，更加远离了“疼痛三角”和“死亡三角”，所以TEP手术最大的优点在于术后疼痛轻微[7-8]，本组病例出现术后疼痛2例，考虑患者均为体型偏瘦小，腹壁脂肪过少，补片异物感明显或螺旋钉过度牵拉所致，术后予以中药“桃红四物汤”加减，均明显缓解。

3.3 TEP手术要点

3.3.1 分离腹膜前间隙 我们采用的是经腹直肌和后鞘之间的入路，半环线以下是没有后鞘的，所以选择本入路完全可以到达手术操作的腹股沟区域。而选择腹膜与后鞘之间的入路，多因为腹膜菲薄撕裂导致手术失败。分离间隙多采用注气或水囊法分离，有学者认为：用水囊分离间隙，更容易避免腹膜撕裂、避免损伤[9]。

3.3.2 操作钳的选择 手术操作选择无损伤钳配合分离钳，两把钳各有其使用方式，分离钳固定疝囊较为牢固，无损伤钳分离疝囊周围组织更加不易损伤疝囊，通过熟练的操作配合，可明显缩短手术时间，局部创面损伤更小，出血少，视野清晰，出现并发症的几率更小。

3.3.3 腹膜损伤处理 分离时一旦撕裂腹膜，暂不急于处理破裂，而是立即调整层次，尽快分离出足够的空间，或置入气腹针放气，让腹膜前压力与腹腔达到平衡而不影响手术操作，可缩短手术时间，不必中转开放。

3.3.4 术中出血 不熟练的手术操作常可能导致术中损伤血管而出血，出血带来的视野模糊加大手术操作的难度，难于处理的术中出血是中转开放手术的最主要的因素。避免术中出血的关键在于熟悉腹膜前间隙的解剖，注意腹壁下血管尤其是腹壁下动脉的走行，良好的操作习惯以及手术器械的正确使用都是减少出血的要点。若为粘连明显的复发疝或出血较多时，可采用吸引器辅助下，超声刀止血，一般均可避免中转开放。腹腔镜疝修补术尽可能采用不带电操作，以避免热损伤及误伤。

3.3.5 补片的选择及固定 术中采用15 cm×15 cm的平片，裁剪为15 cm×9 cm大小，就可以覆盖整个腹股沟耻骨肌孔，钉合补片切记不可在“死亡三角”、“疼痛三角”上钉合，关于补片的固定，一直以来争议较大。Lowham等[10]提出12 cm×10 cm以下的补片都应该进行固定，也有研究证明[9]，对于缺损小于4 cm的腹股沟疝患者，不固定补片的TEP也是安全、有效的。近期也有提出，网片不固定的TEP手术更具优点，表现在降低了手术费用，减少了术后住院时间，并且具有同样的手术时间、恢复正常活动时间、血清肿和疼痛等优点[11]。我科采用固定两点的方式，出于以下两点考虑：一为术中补片的展开铺平需要一个相对固定的受力点，我们选择补片置入后未完全展开时即将补片的下角对准耻骨结节钉合，操作简便，易于把握；二为选择固定补片的两侧下角，减少螺旋钉的使用，避免意外的损伤，有效防止了术后补片的挛缩，术后复发几率更小，达到“事半功倍”的效果。

总之，腹腔镜全腹膜外疝修补术符合后入路、腹腔内或腹膜前和无张力修补的原则，大量临床实验提示其复发率和总并发症发生率低于开放式手术[12]。其缺点为总体医疗费用略高[13]，术者需经专门训练，学习曲线略长[14]。我科在总结国内外先进经验的同时，结合自己的操作体会，提出几点注意事项，以期能更加完善TEP手术，为进一步普及TEP手术贡献绵薄之力。

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