腔内恒压注射协同导丝疏通治疗输卵管远端阻塞的临床分析

韦树长，苏 江

(柳州医学高等专科学校第一附属医院放射科，广西柳州 545002)

输卵管阻塞或输卵管通而不畅是女性不孕的重要原因，约占女性不孕患者的1/3[1]，选择性输卵管造影(selective salpingography，SSG)和经子宫颈输卵管再通术(transcervical fallopian tube recanalization，FTR)有较可靠的近、远期疗效和较低的不良反应率已广泛用于临床。但FTR只能解决间质部至峡部及壶腹部近端的阻塞，各段输卵管阻塞可行SSG再通。传统的SSG采用手工推注对比剂，注射时的压力凭操作者的感觉而定，其具有压力及注射流率不恒定等缺点。本院自2007年采用输液加压袋输卵管腔内恒压注射协同导丝机械疏通的方法治疗输卵管远端阻塞，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组36例患者全部来自于本院妇产科的不孕症患者，年龄26～38岁，平均(33.9±3.1)岁。治疗前均经子宫输卵管造影术确诊为输卵管阻塞壶腹部及以远阻塞，其中双侧21例，单侧输卵管阻塞15例。所有患者符合以下条件：碘过敏试验阴性；无生殖道炎症(活动期)；无凝血功能障碍；胸腹部摄片排除结核病；无心血管、肝、肾疾病。

1.2器械准备 使用Cook公司JAS-2500l输卵管再通组套1套，双腔Foley管1根，500 mL混有造影剂的软塑料瓶生理盐水1瓶，500 mL输液加压袋1套。

1.3方法 再通时间选择在患者月经干净3～7 d内进行，常规膀胱截石位，外阴及宫颈消毒，窥器暴露宫颈，宫颈钳固定宫颈，插入Foley管行子宫造影， 显示子宫腔形态、大小、输卵管阻塞部位及程度等。将5.5 F导管在“J”形导丝引导下送至子宫角部，撤出导丝，经导管注入3～5 mL对比剂，观察输卵管形态和阻塞情况。再将3 F导管和0.015 Inch的超软头导丝一起送至输卵管阻塞处，不断调整导丝方向，轻柔地做往返运动，直至导丝通过梗阻段并达到壶腹段近端。然后撤出导丝，再次注入造影剂，观察输卵管形态、通畅度和造影剂在盆腔的弥散情况。如输卵管显示通畅，则向输卵管注入药物(庆大霉素16万U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶5 mg和生理盐水20 mL)。如3 F导管与导丝到达峡部后不能前进，则将3 F导管头与加压袋内混有造影剂的软塑料瓶生理盐水连接，充气加压注入造影剂，压力范围为10～26.7 kPa，维持10～30 s，间隔1～2 min，反复2～3次，若显示输卵管显影段延长，将导丝送入机械疏通，3 F导管跟进加压重复上述操作。一侧做完后用同样方法做对侧输卵管再通治疗。注意在操作过程中要不断地充气以保证加压袋的压力恒定，同时观察患者的反应，如患者能耐受，可适当增加压力。如反复2～3次后，输卵管膨大明显，造影剂反流，提示粘连阻塞严重，可结束手术，向输卵管内注入同样药物。术后留院观察1 h，口服抗菌药物预防感染，门诊连续通液3个月。

2 结 果

2.1再通率 36例患者57条输卵管远端阻塞，53条插管成功，成功率为93.0%。术后有42条输卵管导通，左侧再通率75%(24/32)，右侧再通率72%(18/25)，总的再通率为73.7%(42/57)，有3例因粘连严重无法导通而放弃。术后1个月复查有2 例3条输卵管出现再粘连，为再通的7.1%。

2.2不良反应及并发症 33例患者在加压注射时出现不同程度的下腹疼痛，大多能耐受，当导通后，输卵管腔内压力降低，疼痛减轻。5例患者出现心慌、胸闷、血压下降等人流综合征症状，对症处理后均能缓解。术中、术后未出现输卵管穿孔、出血、感染等严重并发症。

3 讨 论

在输卵管阻塞中，远端阻塞占50%以上，传统治疗方法多采用宫腔注射药物或剖腹手术复通，治疗时间长，手术创伤大。而近年兴起的腹腔镜、宫腔镜下或利用高压注射器在DSA下向宫腔内加压注射等一些方法，需要特定的设备，费用高、操作复杂、费时。作者采用输卵管腔内恒压注射协同导丝机械疏通术治疗输卵管远端的阻塞，把SSG与FTR的优势结合起来，简化操作，提高了效率，大幅度降低了成本费用。

3.1输卵管腔内生理 正常输卵管与腹腔相通，有研究表明[2]正常子宫输卵管灌注压力(TPP)范围一般在40～66 kPa。当输卵管出现痉挛、膜性粘连、黏液阻塞或纤维性粘连等情况时，就会导致输卵管阻塞[3]。当双侧输卵管因炎症粘连闭塞后，与腹腔通道被阻断，宫腔内压力增高，TPP值亦增高，该值越高则表明输卵管阻塞程度越严重。但目前的研究对宫腔及输卵管所能承受的最大压力尚无定论。Siegler等[4]研究一项治疗指南称常规宫腔镜液体膨宫压力约10.66～21.33 kPa，输卵管通气试验所用CO2压力、HSG高压注射压力不超过26.7 kPa，不至于使闭塞封闭的输卵管爆裂。因此，作者在治疗中压力袋的最高压力限值为26.7 kPa是安全有效的。

3.2治疗机制及优越性 输卵管阻塞性常用的复通方法有输卵管通水、常规子宫输卵管造影、高压注射法子宫输卵管造影和导丝介入。输卵管通水只靠医生主观感觉、注药阻力和经验来判断，有一定的盲目性和假象。常规子宫输卵管造影可由于术中输卵管痉挛、 黏液栓塞等原因引起高达30%的假性不通[5]。而高压注射法子宫输卵管造影是增加子宫腔的压力使阻塞的输卵管导通，但输卵管腔内的压力变化可受子宫角部肌肉和输卵管近端肌肉痉挛阻力的影响，而且宫腔内压力的上升是有限的。单纯导丝介入的缺点是不能到达梗阻的远端。输卵管腔内恒压注射协同导丝机械疏通术则克服了以上方法的缺点，术中先用导丝机械性疏通近端梗阻，然后将导管插至输卵管内加压注射造影剂，使造影剂直接到达输卵管，增加管腔内压力，注液压力可高于常规通液压力几倍，甚至几十倍，粘连在压力的作用下被冲开，使其达到疏通管腔的作用。治疗中作者通过观察加压袋上压力表的压力值来灵活控制注射时的压力极限和维持时间等，既防止了压力过低造成的疏通作用差的缺点，又防止了压力过高会造成输卵管破裂的可能性。另外，从经济的角度考虑，输液加压袋相对于高压注射器来说其价格较为低廉且可重复使用。

3.3临床价值 输卵管的远端迂曲、柔软、活动度大，微导丝难于通过迂曲的管腔到达梗阻部位，即使导丝到达了梗阻部位，也常常不能完成再通，甚至会对近端的输卵管内膜造成一定的损伤，且发生管壁穿孔及出血的可能性增加。因此，远端粘连积水过去认为是介入手术的禁忌证[6]，只能用腹腔镜进行松解。手术分离则因技术复杂、创伤大、术后并发症和复发粘连、再阻塞率高而不能普及应用。而本文采用管腔内恒压注射技术突破了此禁区，先用导丝解决近端的阻塞，再通过液体的压力钝性分离粘连的远端，总的复通成功率达73.7%，高于国内文献[7]报道采用其他介入治疗方法获得56.1%的再通成功率。

3.4安全性分析 虽然作者采用此方法获得了较高的再通率，但早期入选的病例均有严格的适应证控制，多为粘连时间短、程度轻的患者，粘连时间长、程度重者不宜用此术。长期的慢性炎症因淋巴细胞浸润，组织产生相应的纤维化而管壁增厚，常与卵巢或阔韧带后叶形成不同程度的粘连，输卵管的顺应性差，粘连处难以分离，如强行加压则极易造成穿孔。另外，术中常见的反应是下腹部疼痛，主要是加压时输卵管扩张引起，一般是随着压力的增加而加剧。作者的经验是加压时压力要避免急剧变化，应缓慢、阶段性上升，先低压后高压，让患者有一个适应的过程，而且压力上限值不能超过26.7 kPa，这样可提高患者的耐受性，减轻痛疼，也避免了输卵管穿孔的可能。如出现穿孔，应立即停止操作，密切监测患者生命体征，通常无特殊处理，因为目前尚未见穿孔后导致严重情况发生的报道。

总之，恒压注射协同导丝机械疏通术治疗输卵管远端阻塞既能准确控制压力，又提高了远端梗阻的复通率，是一种简便、安全、有效的方法，但需严格掌握输卵管再通术的适应证、禁忌证和提高操作技术。

[1]Papaioannou S,Afana M,Girling AJ,et al.The potential value of tubal perfusion pressure measured during selective salpingographyin prediction fertility[J].Hum Reprod,2003,18(3):358-360.

[2]王丽,周伟生,鲁琳.高压注射法子宫输卵管造影对输卵管阻塞性不孕症的诊疗价值[J].临床放射学杂志,2010,29(10):1394-1396.

[3]李麟荪.介入放射学-非血管性[M].北京：人民卫生出版社,2001:3-11.

[4]Siegler AM,Valle RF,Lindemann HJ,et al.Therapeutic hysteroscopy:indications and techniques loulis[J].Missouri Mosby,1990,34(1):5-7.

[5]陈春林,刘萍.妇产科放射介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社,2003:253-260.

[6]向旭,杨玉秀,骆鹏祥.输卵管阻塞介入性导丝复通术治疗的新探索[J].现代妇产科进展，2007，16(12)：947-950.

[7]冯长征,郭庆禄,叶志球.选择性输卵管造影和输卵管阻塞介入再通治疗[J].江西医学院学报,2009,12(1):58-59.