尿道下裂治疗进展

肖开虎 综述，林 涛 审校

(重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科 400014)

尿道下裂是一种男性泌尿生殖系统常见的先天畸形，发病率0.4‰～8.2‰，主要表现为尿道口开口异位，阴茎下曲和包皮分布异常[1]。病因至今尚待明确，影响雄激素的合成可能会导致这种畸形，并与遗传、环境、内分泌等多种因素有关[1]。目前，手术是其惟一的治疗手段，手术方式多达300多种，但尚无一种效果满意、被所有医师接受的术式，其主要原因是术后并发症发生率高[2]。手术治疗的目的主要是重新建立阴茎和尿道正常的解剖关系和生理功能。目前，国内、外公认的标准是：(1)阴茎下曲完全矫正，成年后能正常的进行性生活；(2)尿道口位于阴茎头正位，与正常人一样站立排尿；(3)改善阴茎外观，使之尽可能正常[2-3]。近年来，手术方式的改进和几种术式的广泛应用，使尿道下裂手术成功率有了较大提高。本文就尿道下裂治疗的进展作一综述。

1 手术时机

美国儿科学会推荐手术时机为患儿年龄6～12个月[4]。 Ziada等[3]研究显示，小年龄患儿组(6个月至2岁)的手术成功率显著高于大年龄组，说明早期手术可以收到更好的效果。Jones等[4]认为早期手术可以带来更小的性心理方面的影响，根据小孩对手术的记忆和对阴茎外观的满意度，他们建议必须在5岁前完成手术。Manzoni等[5]宣称首次修复的最佳年龄为6～12个月，如果此时无法完成，还有3～4岁这个时间段供选择，此时小孩已经可以沟通和配合手术。国内有学者认为手术宜在3岁左右进行，3岁前阴茎较小，不便于手术操作。另外有学者主张早期3～18个月手术，认为3月龄患儿阴茎已足够进行手术，麻醉风险并不比大年龄组高，而且对小儿心理影响较小。近年来大多数医师倾向于在学龄前完成手术[6]。

2 手术者

手术医生的经验丰富与否和尿道下裂手术成功率密切相关，理想的条件是每年至少完成40～50例尿道下裂手术，文章认为小儿泌尿外科医师在尿道下裂治疗过程中存在“学习曲线”， 其研究发现同一名医师的手术效果在5年中每年的尿瘘发生率都有显著的降低，在调查的前2年尿瘘发生率比最后2年要高12.7%。有文献称在经验丰富的泌尿外科医师手中，远端尿道下裂并发症小于5%，中部为5%～10%，近端小于15%。

3 修补材料的选择

3.1阴茎组织 主要是带血管蒂的包皮、阴茎及阴囊皮肤或组织[6]。采用包皮作为修补材料最经典的手术为Dukett创立的横裁包皮岛状皮瓣法，该术式横裁包皮内板，保留血供，形成岛状带蒂皮瓣，转至阴茎腹侧围绕支架缝合成管状。此术式经改进，对于合并轻度甚至中度阴茎下弯的尿道下裂，保留尿道板，即onlay island flap。尿道口基底皮瓣法为Mathieu于1932年首次报道，故又称Mathieu术式，该术式目前应用极为广泛。该术式在尿道口近端以尿道口基底为血管蒂形成一舌状皮瓣，翻转后缝合于龟头两翼[2,6]。带蒂阴囊中隔皮瓣尿道成形术治疗阴茎阴囊型尿道下裂曾在国内广泛应用，但由于阴囊皮肤腺体及毛囊丰富，术后可能产生尿道内毛发生长及形成结石，且阴囊皮瓣肉膜组织过多，皮瓣臃肿，术后阴茎外观欠满意[6]。在Baskin等重新从解剖方面了解尿道板后，发现尿道下裂患者尿道板内存在广泛的血窦，且有丰富的神经和血管平滑肌，使人们意识到尿道板的重要性。1994年Snodgrass首先报道尿道板纵切卷管尿道成形术(tubularized incised plate urethroplasty，TIP)。此术式主要是于尿道板正中将其纵行切开，并向两侧游离和扩展，加宽尿道板，最后包绕支架形成新的尿道，目前，在全世界极为流行[6]。

3.2游离替代物 主要包括游离的包皮、膀胱黏膜、口腔黏膜[7]。膀胱黏膜修复尿道下裂最早是Memmalaar于1947年首创，用于阴茎阴囊型尿道下裂治疗。由于膀胱黏膜与尿道黏膜类似，对尿液耐受力强，伸展性大，取材容易，曾有较为广泛的应用。国内于1975年首见膀胱黏膜代尿道的报道。但膀胱黏膜本身无血供，容易挛缩，术后容易导致尿道狭窄，且需膀胱切开取材，损伤较大。黄澄如教授曾指出，对于不能应用带蒂皮瓣或者多次手术导致局部取材困难的病例，方可考虑膀胱黏膜尿道成形。近年来，关于膀胱黏膜替代尿道的文献少见。颊黏膜和尿道黏膜结构亦相似，无毛发，弹性好，来源充足，耐刺激，且较膀胱黏膜取材容易，损伤小。和其他游离移植物一样，无血供，远期容易挛缩狭窄。Dukett于1986年报道颊黏膜替代尿道治疗尿道下裂，之后国内外此类报道均少见。Hensle等[8]对10年来颊黏膜尿道成形术患者的长期随访，发现前3年并发症发生率达60%，后7年为19%，最主要并发症为尿瘘和尿道狭窄。游离包皮内板治疗尿道下裂为Devine和Horton首创，又称Devine-Horton术，目前已经逐渐弃用，也是因为术后尿瘘、尿道狭窄发生率高[6]。

3.3组织工程材料 近年来，组织工程材料的实验研究发展迅速，但相关临床研究较少。组织工程主要通过获取组织细胞，在体外进行调控增殖，并利用载体植入体内使细胞继续生长，形成所需要的组织。Bhargava等[9]成功构建了组织工程口腔黏膜后，于2008年用于5例尿道重建术，术后加以辅助治疗，未发生明显尿道狭窄。Kassaby等[10]在惰性基质上植上黏膜下层胶原作为尿道狭窄的修复材料，28例患者中，24例术后效果佳。国内陈江谊等[11]采用T-1型脱落细胞异体组织代尿道治疗11例重度尿道下裂患者，随访发现8例出现轻度尿道狭窄。由于组织工程材料费用高，并发症发生率高，远期疗效尚待观察，目前很少应用于临床。

4 手术方式

4.1尿道板纵切卷管尿道成形术 由Snodgrass于1994年首次报道，又称Snodgrass术。此术式方法是于尿道板正中将其纵行切开，并向两侧游离和扩展，加宽尿道板，最后包绕支架形成新的尿道。该术式纵行关闭尿道，愈合不会产生环形瘢痕狭窄，所以术后产生尿道狭窄概率小，而且手术时间短，术后阴茎外形美观。Lorenzo和Snodgrass[12]研究表明，Snodgrass术后无需行常规的尿道扩张术，反而手术6个月后尿流率的测定可以发现潜在的排尿阻碍。目前，Snodgrass术式在国内外多有报道，El-Sherbiny等[13]认为Snodgrass 术式是治疗阴茎远端和中部尿道下裂的可信赖的方法，同时适用于手术失败后的再次手术，比其他手术适用范围更广。Cheng等[14]通过对实行Snodgrass 术式的514例远端和中部尿道下裂患者回顾性分析，结果显示并发症尿瘘3例，尿道口狭窄2例，总的并发症发生率不足1%。Cook等[15]对手术方法的选择进行多中心的研究，结果显示大多数小儿泌尿外科医师更喜欢Snodgrass术式来治疗远端尿道下裂和开口于阴茎体的尿道下裂。Oswald和Riccabona[16]通过对Mathieu和Snodgrass术式的对比认为Snodgrass更适合远端尿道下裂，它的并发症更少，术后阴茎外观更好。Springer等[17]在世界范围内的调查显示，在远端尿道下裂，TIP为大多数医师使用。

4.2其他术式 目前，应用较为广泛的尿道成形术有MAGPI术、Mathieu术、Dukett术、加盖岛状皮瓣法等[6]。尿道口前移、阴茎头成形术(meatal advancement-glanuloplasty，MAGPI)，最先为1981年Dukett报道。该术式主要是向尿道口远端纵行切开阴茎头舟状窝背侧，横向缝合切口，使尿道口前移，操作简单。是治疗阴茎头型、冠状沟型的经典术式。Springer等[17]研究显示，MAGPI依然是治疗远端尿道下裂最常用的术式。尿道口基底血管皮瓣尿道成形术为1932年Mathieu报道，故又称Mathieu术。该术式在尿道口近端以尿道口基底为血管蒂形成一舌状皮瓣，翻转后缝合于龟头两翼，手术最关键是保留皮瓣良好的血供。该术式适用于于阴茎头发育较好、阴茎腹侧皮下组织充裕的I型尿道下裂和尿道口位于阴茎体前1/3的Ⅱ型尿道下裂。Dukett 1980改进前人的方法，形成横裁包皮岛状皮瓣法，即横裁包皮内板，保留血供，形成岛状带蒂皮瓣，转至阴茎腹侧围绕支架缝合成管状。后Dukett于1987年改进该术式，形成了保留尿道板的加盖岛状皮瓣法，即onlay island flap法。

5 重型尿道下裂

关于阴茎阴囊型和会阴型尿道下裂采用一期或分期手术治疗，目前仍存在争议。Springer等[17]的调查显示对于近端尿道下裂，分期手术仍然最为常见。Lam等[18]通过对二期手术患者的长期随访认为，二期手术在患者功能恢复、外观及青春期后的满意度方面结果出色。Johal等[19]采用二期手术，成功率为85%。另一方面，De Foor等[20]相信一期手术对重型尿道下裂也是安全和有效的，他们总的并发症发生率为20%，并认为Koyanagi术式是一种并发症少的治疗重型尿道下裂的出色术式。一期手术方法主要包括Duckett术、加盖岛状皮瓣法、Koyanagi术，也有学者尝试采用Snodgrass术。Hayashi等[21]采用改良的Koyanagi术式治疗重型尿道下裂，成功率达70%。有人通过对Duckett术式和Onlay术式治疗近端尿道下裂的对比研究显示Onlay术式更好，Duckett术后并发尿道狭窄更为常见[22]。Patel等[23]通过对接受Onlay术式的近端尿道下裂患者14年的长期随访，认为Onlay术式的功能和外观结果都非常好。

6 术后管理

术后管理对于尿道下裂手术的成功也极为重要。主要包括术后预防性使用抗菌药物，尿液引流的管理，伤后的护理，以及术后疼痛、阴茎勃起等处理。Meir和Livne[24]研究表明术后合理预防性使用抗菌药物，可以减少尿路感染的风险，也可能减少尿瘘或者尿道狭窄的发生率。术后敷料可以减轻阴茎水肿，减少出血，保护切口，但不能防止皮肤坏死和尿瘘的发生。对于疼痛，可以给予止痛药；以及口服雌激素预防阴茎勃起。目前，很多学者认为修复远端尿道下裂可以不留尿管。国内使用耻骨上膀胱造瘘和会阴部尿道造瘘已经很少，多数医师采用尿道内置Foley双腔气囊导尿管，既可作为尿道支架也可引流，如发现引流不畅，应及时调整尿管位置，保持引流通畅[2]。

7 并发症及治疗

尿道下裂术后并发症是多因素影响的结果，包括手术因素和非手术因素，最主要受尿道下裂严重程度、手术方式选择、手术者经验技巧的影响，术后并发症发生率约1%～50%。早期并发症包括血肿、出血、切口感染、伤口裂开、皮瓣坏死、尿路感染；晚期并发症包括尿瘘、尿道狭窄、阴茎下曲矫正不全或复发，尿道憩室、痛性勃起等。减少并发症的关键是选择合适的术式，术中操作仔细，保护血供，转移皮瓣血供良好，保护好尿道板以及无张力尿道重建[25]。

7.1尿瘘 尿道皮肤瘘是最常见的并发症，发生率约10%～15%[25]，远端尿道下裂尿瘘发生率小于10%，随着尿道下裂的加重而增多。大部分尿瘘发生在吻合口处，其次是冠状沟处。部分小尿瘘早期有自愈的可能，可行尿道扩张术促进愈合，因为尿道扩张可产生新的创面，或解除褶皱使尿道通畅，可促进瘘口愈合。大尿瘘或未愈合的小尿瘘需术后6个月以上根据情况行尿瘘修补术，因为此时皮肤瘢痕软化，血供已重建，尿瘘自愈可能性小，再次手术时组织有良好的血供，修补成功概率提高。

7.2尿道狭窄 尿道狭窄也是尿道下裂术后常见的并发症，发生率约10%～20%，大部分位于远端吻合口，小部分位于近端吻合口和两吻合口之间，且尿道狭窄处理与修复较为困难。关于尿道狭窄的预防，文献报道没有证据证明尿道支架可以减少尿道狭窄的发生。尿道狭窄应早期(3个月内)行尿道扩张，效果满意，如3个月以上尿道扩张失败需行狭窄段切开造瘘或尿道成形术。

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