糖尿病与抑郁症的相关性探讨

杜能强,陈 聃 综述,段成美 审校

(1.重庆市江北区精神卫生中心 400025；2.重庆医科大学2008级临床学院心理卫生专业，重庆400016;3.重庆医科大学附属第一医院，重庆400016)

糖尿病是内科多发病与常见病,近年来发病率呈不断上升的趋势。由于不能根治，患者一经诊断，则需终身控制与治疗，易产生负性情绪，在一定程度上导致了抑郁症的发生，二者间的联系已有大量临床试验证实。有研究表明，抑郁症在成年糖尿病患者中的发病率约是非糖尿病患者的3倍。另一方面，抑郁情绪也会影响患者血糖控制，导致严重糖尿病相关心血管疾病发生[1]。因此，从生物-心理-社会医学模式出发，对患者采取临床疾病治疗的同时要积极关注患者的心理健康，重视心理因素对疾病的相互影响尤为重要。本文就糖尿病与抑郁症之间的联系及治疗作一综述。

1 流行病学资料

一般认为，抑郁症在普通人群中的发病率为5.8%,患病率为17.1%，其中男性患病率为7%～12%，女性患病率为20%～25%。抑郁症的发病率被认为与精神压力密切相关，具体表现为精神压力越大，越容易患抑郁症。高血压、糖尿病及恶性肿瘤等慢性或重大疾病，易使患者情绪郁积，可导致抑郁症在该类人群中的发病率显著升高，如抑郁症在关节炎、心脏病、高血压及慢性肺疾病患者中的发病率依次为14.3%、18.6%、16.4%及17.9%[2-4]。

糖尿病是一种因胰岛素分泌绝对或相对不足而引起多饮、多食、多尿及体质量减轻等症状的慢性疾病，可分为1型与2型。随着人们对糖尿病认知的不断加深，其作为一类心身疾病逐渐受到重视，其中以抑郁最易在糖尿病患者中合并出现，有研究报道糖尿病患者中发生抑郁症的比例高达30%[5]。Nouwen[6]通过Meta分析发现，既往确诊的糖尿病患者发生抑郁症的风险显著高于糖耐量异常及隐性糖尿病患者。在一项纳入60 869例糖尿病患者为研究对象的前瞻性调查中，发现2型糖尿病患者抑郁症的发病率与其是否具有并发症有关，具体表现为无并发症的2型糖尿病患者抑郁症发生率相对正常人群并未显著改变，而合并相关并发症的2型糖尿病患者发生抑郁症的比例上升至15.2%～19%[7]。总之，由于各研究纳入标准不一，故糖尿病患者合并抑郁症的发生率也存在一定偏差，但其均高于正常人群，充分明确了糖尿病患者易合并抑郁症这一重要观点。

2 糖尿病发生抑郁的影响因素

2.1负性生活事件 寻求变化是人缓解压力的基本方式之一，但是，如果生活变化过大、过多、过快、持续时间过久，就会造成相应的适应困难。负性生活事件，如丧偶、离婚、失业、严重躯体疾病等均可导致抑郁症的发生[8-9]。长期的不良处境，如家庭关系破裂、失业、贫困、持续2年以上的慢性躯体疾病，也与抑郁发生有关。糖尿病作为需长期控制的慢性疾病，给患者带来了心理与经济的双重负担，一些自我调节能力较差的患者则很容易发生抑郁症。

2.2应对方式 应对方式可以理解为解决问题和减轻事件对自身影响而采取的各种策略。有研究表明，糖尿病患者有采取消极应对的倾向，而积极应对方式有助于预防糖尿病的发生[10]。糖尿病本身作为一种严重的负性生活事件对患者起到心理应激作用，伴随病情的发展，糖尿病患者最终易发生抑郁症。因此，患者的生活质量、康复等情况也就明显受患者各种应对措施的影响，糖尿病患者消极的应对方式必定会使患者血糖控制不佳或出现相关并发症，在一定程度上又会促使糖尿病相关抑郁症的发生。

2.3社会支持因素 社会支持因素包括来自家庭、朋友、组织团体等方面的因素。其中家庭婚姻关系是人类最重要的社会支持关系之一，如果婚姻关系不和谐，患者将失去稳定的社会支持，有研究则认为单身男性与已婚女性发生抑郁症的风险较高[11]。此外，经济地位低也被认为是抑郁症发生的重要原因之一，但Eaton[12]通过研究认为社会经济地位并不是抑郁发生的影响因素。合并抑郁症的糖尿病患者，因受疾病影响，其主动性往往较差，常回避社会活动，不主动寻求客观帮助，在一定程度上也加剧了病情的恶化与复杂化。

2.4性别因素 大量研究认为，女性糖尿病者患抑郁症的发病率高于男性[13]。但作者认为因男性和女性研究的侧重点不同，男女性之间发生抑郁的危险因素亦是有所差异的。有研究调查发现，合并冠心病，误解治疗手段，医生健康教育无效、言语不当、态度恶劣是女性糖尿病患者发生抑郁症的主要原因，可能与女性倾向于采取消极方式对待疾病所致，而性功能异常则是男性糖尿病患者发生抑郁症的主要原因。

2.5对疾病的认识程度 适当的疾病认知程度有助于糖尿病患者将血糖控制在理想范围内，对治疗糖尿病及抑郁症均有积极作用。然而，部分对糖尿病有较深了解的患者，常因过分关注血糖变化情况，导致其抑郁症的发病率明显高于疾病认知程度较低的糖尿病患者。但如果对糖尿病认知程度过于低下，则其理解和接受相关健康教育程度均较差，不能正确认识控制血糖的重要性，不能及时处理突然升高的血糖或急性并发症，从而导致抑郁症发生率升高。

2.6其他因素 高血糖(糖化血红蛋白大于或等于8%)被认为是2型糖尿病发生抑郁症的首要危险因素，合并其他躯体疾病及治疗依从性差也是导致抑郁症发生的主要危险因素。有研究表明，病程延长和空腹高血糖导致抑郁症发生是通过糖化血红蛋白升高及躯体并发症发生实现的[14]。此外，糖尿病合并抑郁症还被认为与家族遗传具有一定的相关性。

3 糖尿病与抑郁症的联系

3.1糖尿病引起抑郁症 糖尿病作为一种需长期治疗的慢性疾病，如患者不能正确对待与积极治疗，容易产生不良情绪，最终可发展至抑郁[15]。有研究进一步发现，应激样物质在糖尿病患者体内明显增高，刺激血浆皮质醇、胰高血糖素及生长激素分泌增多，这些变化可最终导致患者出现抑郁情绪[16]。此外，糖尿病的严重程度可能也和抑郁症的发生风险及程度具有相关性，如发现合并大血管并发症的糖尿病患者抑郁程度显著高于无并发症的糖尿病患者，因血管病变致下肢疼痛的糖尿病患者抑郁症状评分显著增高，且糖尿病患者并发症越多，其发生抑郁症的风险越大[17]。

3.2抑郁症易引发糖尿病 抑郁症患者情绪低落，饮食习惯不规律，户外活动减少，治疗依从性差，这些因素均能导致患者发生糖尿病或血糖控制不佳。Eaton等长期随访1 715例抑郁症患者发现，其中89例患者为新发糖尿病，占5.2%，抑郁症与糖尿病呈现一定程度的相对危险性，且还认为重度抑郁与糖尿病具有中等程度相关性。

3.3糖尿病与抑郁症相互影响 糖尿病患者体内神经内分泌功能紊乱[18]，且需长期治疗，生理与心理两方面因素均可使患者情绪低落，从而发生抑郁症。抑郁症的产生必降低患者治疗糖尿病的依从性，不能将患者血糖控制在正常范围之内，有研究表明合并抑郁症的糖尿病患者HbA1c水平显著高于无抑郁症的糖尿病患者[19]。

4 糖尿病合并抑郁的干预措施

4.1建立良好的医患关系 良好的医患关系是所有治疗的基础，是确定治疗依从性的关键。而多数糖尿病患者血糖控制不佳多由治疗依从性差所致，尤其对于合并抑郁症的糖尿病患者，其在交流沟通方面已经存在一定障碍，且本身治疗依从性就已受抑郁情绪影响，因此，良好的医患关系在全程治疗中尤为重要。在与患者交流时态度和蔼，耐心倾听患者的需求，与患者一起协商出一套合适的个性化治疗方案。

4.2糖尿病的健康教育 作者认为健康教育属于认知行为干预的一种。国内的健康教育主要包括饮食、运动以及用药指导。但作者现在逐渐认识到糖尿病是一种身心疾病，情绪的好坏直接影响病情的发展，了解患者的心理需求，有针对性地开展健康教育可以帮助患者树立战胜疾病的信心，保持乐观的精神状态，明白既不能过于敏感，又要有足够的重视，了解糖尿病的危害以及长期维持治疗的重要性。

4.3系统心理干预 目前，国内对于合并抑郁症的糖尿病患者尚未采用系统的心理治疗，对于出现情绪低落，兴趣减退，快感缺失的患者，可以求助精神科医生，帮助其解决情绪问题，从而有利于更好地控制血糖水平。系统的心理治疗是指以良好的医患关系为依托，建立医护人员-家庭-社会支持系统，再利用各种心理干预措施缓解患者抑郁情绪，具体包括放松训练、音乐疗法、家庭治疗、意象对话技术等心理治疗措施。

4.4药物治疗 糖尿病患者均会采用药物控制血糖水平，若治疗依从性好，血糖均能控制在正常范围内。此外，有研究报道抗抑郁药物除能改善患者抑郁情绪，还有助于血糖浓度调节[20-21]。目前，抗抑郁的药物主要可以分为三环类(TCA)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)及新型选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)。三环类抗抑郁药可升高患者血糖水平，增加糖尿病患者发生相关并发症的风险；单胺氧化酶抑制剂与硫脲类药物或胰岛素联用时，可导致血糖明显降低且难以恢复，并使患者体质量增加，因此，上述两类药物不主张在合并糖尿病的抑郁症患者中应用。5-HT再摄取抑制剂包括氟西汀、帕罗西汀及舍曲林等，在控制抑郁的同时能够显著控制患者血糖水平(空腹血糖可下降30%)，引起患者食欲减退，从而对控制患者体质量及改善糖尿病，被用作治疗合并糖尿病的抑郁症首选药。

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