谈对麻黄汤发汗问题的认识

侯养彪，杨 涛，指导：张再良*

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.渭南职业技术学院，陕西 渭南 714000)

麻黄汤出自《伤寒论》，用于治疗太阳伤寒证，因其发汗力强，故被称为发汗峻剂。而发汗太过容易耗伤阴津，故临床中一些人放弃麻黄汤而选用他方，造成病情缠绵难愈甚至延误病情。实际上，凡事皆有利弊，麻黄汤虽是发汗峻剂，但自有其独到之处，是否造成过汗，关键看辨证是否准确。如能辨证无误，自可药到病除。兹就麻黄汤的应用辨析如下。

1 麻黄汤的发汗力量与相关方剂的比较

麻黄汤被称为发汗峻剂，是与桂枝汤的发汗作用相比较而言的。桂枝汤发汗力弱，故需“啜热粥一升余，以助药力”，而麻黄汤不需喝热粥，只需盖被子微微出汗，疾病即可解除。桂枝汤为桂枝配芍药调和营卫，又有大枣、甘草滋阴，故发汗之余又兼顾阴液。麻黄汤为麻黄配桂枝，辛温力量大大增强，更加利于发汗，用于治疗脉浮紧、头痛、体痛、无汗而喘者。

葛根汤由桂枝汤加葛根、麻黄而成，故治疗桂枝加葛根汤证无汗而喘者，其中，葛根为主药。表虚的项背强几几用桂枝加葛根汤证，表实的经输不利为何不用麻黄汤加葛根呢？刘渡舟[1]认为,虽然葛根汤证有经输不利，但也应看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根容易造成汗多津伤，达不到滋津润燥、缓和筋脉拘挛的目的，因此用桂枝汤加葛根、麻黄，既可发汗散寒，又不致大汗伤津，同时有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急。

大青龙汤由麻黄汤加入石膏、生姜、大枣而成，治疗外寒里热证，其中麻黄用300 g是麻黄汤中的2倍，发汗力更强，容易造成汗多伤阳。因此，“汗出多者，温粉扑之”,需要用温粉扑在身上帮助止汗，且应中病即止，然后根据辨证合理选用其他方剂。若继续服用，可能汗多亡阳，造成阳虚恶风、烦躁不得眠等变证。

小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏组成，治疗外寒里饮证。本证麻桂同用，又配以细辛，故温散力较强，虽有芍药、甘草、五味子相佐，但仍有动冲气的可能，因此《金匮要略》用茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。

麻杏甘石汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏组成，治疗太阳阳明合病，外邪内热证。麻黄配桂枝专攻表以发汗，而配石膏清里热反治汗出，本方麻黄配石膏且石膏用250 g,故以清肺热、平喘为主，而非发汗解表。

麻黄附子细辛汤由麻黄配附子、细辛组成，治疗太少两感证。本证为太阳在表之邪不解，而少阴里阳已虚，故用麻黄治太阳之表，附子温少阴之里，细辛既和附子温少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗力较强，然麻黄用量比麻黄汤中少，故比麻黄汤发汗力弱。若少阴病时间稍长，里阳更虚，则用麻黄附子甘草汤微发汗。

麻黄连翘赤小豆汤由麻黄汤去桂枝加姜枣发表且安胃，加生梓白皮、连翘、赤小豆清热并祛湿，故治表实无汗、郁热在里而发黄者。麻黄配连翘，发汗之中有清热的作用，既能解表又能清热，以发汗来清邪热的郁结。

上述麻黄汤加减方，从其加石膏则清热，加附子则温寒，加赤小豆、梓白皮则利湿，加细辛、半夏、干姜则化饮，还有麻黄升麻汤加玉竹、天冬则生津。可见麻黄汤之变化多端，故不拘于发散风寒一格[2]。郭明章等[3]通过研究则认为，《伤寒论》中汗法的本质是通过宣通肺卫肌表使邪有出路，即宣透邪气使邪气从肌表而出，而非单纯的辛温发汗发散之意。

另外，麻黄的用量也关系到发汗强弱，用量越大，发汗力越大。上述诸方中，大青龙汤发汗力最强，比麻黄汤更为峻猛。

2 麻黄汤证的把握及防止过汗

首先，麻黄汤的配伍与用量会影响其发汗效果。在麻黄汤的配伍中，配伍辛温药能够促进发汗，配伍寒凉药能够减缓发汗，故麻黄汤的作用不限于发散风寒，这就为麻黄汤的应用留下较大的空间。麻黄汤可以用于治疗杂病，如麻黄加术汤、麻杏薏甘汤用于治疗湿病，射干麻黄汤、厚朴麻黄汤用于治疗上气。在现代临床中，麻黄汤的应用也有新的研究，如翟瑞柏等[4]用商陆麻黄汤治疗急性肾小球肾炎以水肿为主要症状者，总有效率为95%。

其次，使用麻黄汤需注意服用方法。《伤寒论》原文中讲“煮取二升半，温服八合，覆取微似汗”，是指出汗以微微一层汗为宜，不可令大汗淋漓。“余如桂枝法将息”是指若汗出病愈，不可再服，若不汗，可再服八合。故服药时当嘱咐病人，可先服一部分，覆被卧床，静待汗出。若汗出较多，当多引暖水，减少覆被；若汗出一层，出后病当减轻，可稍饮水；若汗不出，可再服一部分，增加覆被，甚至蒙头而卧；若汗仍不出，可全部服尽。

再次，麻黄汤亦有禁忌证。《伤寒论》中多处提到不可发汗，如“亡血不可发汗”“淋家不可发汗”“疮家不可发汗”“下利不可发汗”等。总之，凡有伤津耗血严重者不可发汗，耗伤较轻者则要谨慎对待。

不管我们如何去防止麻黄汤过汗，最为重要的还是掌握麻黄汤证的辨证。麻黄汤治疗太阳伤寒表实证，因寒邪郁表，邪气不得外发，故无汗，因邪在表，故需汗而发之。辨证要点为：脉浮紧、恶寒发热、无汗、头痛身痛、喘。

脉浮，为邪在表，属太阳病。若脉不浮，多是迁延日久或正气不足，已转入少阴病。紧乃寒邪较甚、卫阳闭遏、营阴郁滞不利所致。

恶寒发热，为正气抗邪，一般二者并见，这也是辨太阳病证候特征之一。其中，发热可在伤寒早期出现，也可在伤寒后期才出现，又或许发热仅是自觉症状，其原因与感邪轻重、体质强弱、卫阳反应的迟速有关。与发热相比，恶寒则贯穿疾病的整个过程，太阳病提纲言恶寒，伤寒条文又强调恶寒，可见恶寒在太阳病辨证中的重要地位。故前人云：“有一分恶寒，便有一分表证”。

无汗，为寒邪郁表，邪气不得外发，是判断表实证的关键症状。头痛身痛，为风寒侵袭太阳经脉，经脉为之不利。咳喘，为毛窍闭塞，影响肺气宣降功能。

上述一组症状，并非全部具足时才辨为麻黄汤证，其中较重要的是恶寒、脉浮或浮紧、无汗，其余症状可有或头痛、或发热、或呕、或咳、或身痛乏力。为防止误汗伤阴，还需没有伤津表现，如口渴、咽干。

在辨证过程中，对症状的辨识至关重要，它对麻黄汤的应用起到决定作用。经方大师胡希恕[5]认为，《伤寒论》治病的方式方法，是依据症状反应的辨证施治，《伤寒论》的六经是症状反应的六经，治疗主要依据症状反应，凡见烦热、恶寒、脉浮紧、无汗者，即用麻黄汤；凡见发热、汗出恶风、脉浮缓者，即用桂枝汤，依证还有用大青龙汤、小柴胡汤、大承气汤、白通汤，而不是据伤的是寒邪、风邪、温邪、火邪，更不据细菌或病毒，主要是依据表现用药，治疗皆能取得良效。

3 麻黄汤过汗的应对方法

发汗太过，易造成气血阴阳损伤。一般来说，服桂枝汤发大汗后多易伤阴，用麻黄汤发大汗后多见亡阳[1]。若汗出损伤心阳，造成“叉手自冒心，心下悸”，当用桂枝甘草汤调补心阳。若汗出损伤心阳，镇摄无权，造成“脐下悸，欲作奔豚”，可用茯苓桂枝甘草大枣汤温阳制水。若伤阳严重，可用四逆汤回阳救逆。

发汗太过，也可造成阴阳两伤。若汗出伤阳而表仍未解，造成“遂漏不止，恶风，小便难，四肢微急”，可用桂枝加附子汤，也可先用甘草干姜汤复其阳，再用芍药甘草汤滋阴和血。虽有阴液不足表现，但以温阳为主，只要阳气固密，阴液自然可以化生。若汗出损伤了营气，造成“身疼痛，脉沉迟”，则用桂枝加芍药生姜各50 g，人参15 g新加汤调补营卫，脉沉迟主里虚，故不可再行发汗。

发汗太过，可直接损失津液。若汗出耗伤津液，造成“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水”，可“少少与饮之，令胃气和则愈”，不可饮水过多，以防发生喘症。若汗出耗伤津液，造成“不恶寒，但热”之阳明实证较轻者，可用调胃承气汤“微和胃气”。若大汗出伤津耗气而邪传阳明，造成“大烦渴不解，脉洪大”，可用白虎加人参汤，虽然文中是服桂枝汤后，但同样适用于服麻黄汤后造成的过汗。

发汗过多，有时也造成脏腑功能的损伤。若发汗伤脾气运化水湿功能，造成“腹胀满”，可用厚朴生姜甘草半夏人参汤健脾利气，温运宽中。若大汗造成膀胱气化功能失常，出现“小便不利，微热消渴”之蓄水证，可用五苓散发汗利小便，表里双解。

无汗用麻黄，有汗用桂枝，这是对太阳表证发汗解表的简单概括。麻黄汤作为汗法的代表方之一，对治疗太阳伤寒表实证是不可替代的。在选用解表药时，只要辨证准确，谨慎对待，是能够保证用药安全的。故对于麻黄汤，应当慎用，而非弃之不用。

[1]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民军医出版社，2008:31-46.

[2]熊曼琪.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2000:921-922.

[3]郭明章,郑伟挺,赵晖,等.宣肺开腠乃仲景汗法之本[J].吉林中医药，2008,28(10)：73-74.

[4]翟瑞柏，王素芹.商陆麻黄汤治疗急性肾小球肾炎40例临床观察[J].吉林中医药，2009，29(12)：1042-1043.

[5]冯世纶，张长恩.胡希恕病位类方解[M].北京：人民军医出版社，2008:31-41.