陈信义教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验

储真真，李 娜，陈信义，冯久桓

(北京中医药大学第一临床医学院 血液科，北京 100700)

陈信义系北京中医药大学附属第一临床医学院教授、主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师。从事中医及中西医结合临床医疗工作近40载。以中医及中西医结合治疗血液、肿瘤性疾病为专业特长。近年来，其主要从事中医药治疗难治性血小板减少性紫癜，难治性白血病，中医药预防、逆转肿瘤多药耐药的研究。特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP)是一种自身免疫性疾病。该病以血小板破坏过多而致外周血小板减少，并伴有不同程度出血倾向为临床主要特征。属中医“血证”“虚劳”“发斑”“肌衄”“葡萄疫”等范畴[1]。陈信义教授对该病在病因病机、中医药辨证治疗等方面有独到见解，报道如下。

1 病因病机

陈老师认为，该病发病与劳倦过度，饮食不节，久病不复，外邪入侵，耗血动血有密切关系，并将ITP分为急性期和慢性期，提出急性期以“火、风”,慢性期以“虚、瘀”为主的病机特点。

急性期之“火”，有实火、虚火之分。实火包括外感邪毒，内伤化火，迫血妄行，血溢脉外；虚火主要为阴虚所致，病久伤阴，或长期应用激素导致伤阴，阴虚火旺，迫血外溢。陈老师认为，急性期另一病机特点是“风”，导致该病发生的外感邪气主要为风邪，兼夹其他邪气，其原因有二：一是该病表现的紫斑发于脉络，现于肌肤之表，病位在肌表，而风邪易袭表；二是该病患者的血小板不稳定，出血表现反复无常，符合风邪“善行数变”的特点。临床观察发现，因正气亏虚，风邪乘虚侵袭者，此时若仅有风邪内伏，机体尚未达到阴阳失调，临床可无瘀点、瘀斑等症状；若风邪内伏日久，郁而化火，则血中伏火外越而动血；或因五志过极化火，或因外感风热毒邪，外风引动伏风，风火相加，血热涌动，血不循常道而发为各种出血症状。

慢性期之“虚”，主要是气虚，气虚不摄，血溢脉外；由于该病日久不愈，常导致多脏器功能虚损，脾气虚不统血；肝肾阴虚，虚火迫血妄行；逐渐损伤气血阴阳，病变累及脾肾，从而出现气血亏虚、气阴两虚、阴阳两虚之虚证。陈老师认为，气不行则血不行，其必致瘀，离经之血即是瘀血，瘀血既是出血的病理产物，同时瘀血阻络又使血不循经而加重出血，因此气虚瘀血是慢性期的主要病理因素，是难治性ITP的病理特点，贯穿于ITP发病始终[2]。

2 分期辨证论治

陈老师结合自己的临床经验，在治疗ITP时提出了一套完整的辨病辨证结合思路。ITP病人主诉症状较少，有的仅是实验室检查血小板计数低，陈老师认为在治疗时关键抓住主要病机、病位，辨证施治，正虚邪实是该病发生的基本病机，将该病分期论治。提出急性期宜清热祛风，凉血止血；慢性期宜补益脾肾，益气活血。

ITP急性期的症状一般较明显，感受风热或火热燥邪后,肌肤突发紫红或青紫之斑点或斑块，发热口渴，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齿衄等，舌红苔薄黄，脉数有力。血小板计数急剧下降。此为热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠所致；治疗宜清热解毒，凉血止血，配合祛风之药提高临床疗效，善用犀角地黄汤加减治疗；若肝火亢盛所致，可合用龙胆泻肝汤或栀子清肝汤；若胃中积热所致，可合用加味清胃散或泻心汤。如果肌肤出现红紫或青紫斑点或斑块，时作时止，手足心热，潮热盗汗，两颧红赤，舌红少苔，脉细数者，为虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠所致，治以茜根散加减滋阴降火，宁络止血；如由肾阴虚所致，常合用知柏地黄丸加减；如由肝阴虚所致，常合用一贯煎加减；如由肺阴虚所致，常合用百合固金汤加减。若出血较多，加仙鹤草、棕榈炭、血余炭、蒲黄炭、紫草等药以增强止血消斑的作用。

ITP慢性期病程较长，紫斑反复出现，经久不愈，紫斑颜色淡红或无明显出血,神疲乏力，食欲不振，面色苍白或萎黄，腰膝酸软，头晕目眩，四肢不温，舌淡胖、边有齿痕或瘀斑，脉沉弱。陈老师认为此期多为难治性血小板减少性紫癜阶段，证属脾肾两虚，气虚血瘀，治疗以健脾补肾，益气活血为法，善用自拟的芪龙颗粒[3](黄芪30 g，穿山龙30 g,当归12 g，菟丝子30 g，赤芍10 g，白芍10 g，鸡血藤30 g等)作为基础方加减治疗。通过临床观察，证明芪龙颗粒治疗难治性血小板减少性紫癜，能提升ITP患者外周血小板计数;改善患者临床症状；提高ITP患者骨髓产板型巨核细胞数。并具有较好的临床安全性。

3 临证用药特色

陈老师认为，在治疗反复发作的ITP时,应从脾肾着手，责其根本，补脾肾、调气血，使得正气渐复；并配以攻邪，不可只用大补之药，使得滋腻碍胃而不受补。临床上应辨证施治、灵活化裁。陈老师临床用药随症加减，独具特色。脾虚甚者常用黄芪、党参、白术、茯苓等健脾益气；肾虚甚者常用补骨脂、菟丝子、生地黄、山茱萸补肾；潮热者常加地骨皮、鳖甲、白薇等清退虚热；盗汗者加五味子、煅龙骨、煅牡蛎等以收敛止汗。若激素用久宜伤津耗气，多表现为气阴两虚证，治疗时在养阴清热、生津润燥的同时，应注意顾护脾胃，常以太子参、玄参、枸杞子、沙参益气滋阴，配合陈皮、佛手、砂仁健脾理气；瘀血明显者加三七、丹参、红花活血止血，同时陈老师认为瘀久化热又加重出血，故在方中还多应用凉血化瘀、活血化瘀之药，如紫草、牡丹皮、赤芍等。火热出血明显者加大蓟、小蓟、紫草、茜草、旱莲草凉血止血；风邪明显者配合防风等；表热明显者加金银花、连翘等；咳嗽咽部不适者加麦冬、玄参、浙贝母等[4]。

陈老师在治疗ITP时，善用中药黄芪、赤芍、白芍、菟丝子。临床多用黄芪30 g,取其补气生血、补气行血作用，使瘀血自祛，适于ITP无论急性期还是慢性期有气虚者;白芍能养血柔肝、敛阴，赤芍具有行瘀、止痛、凉血、消肿的作用，两者合用既可活血化瘀又有养阴之效，对于久病伤阴的ITP效果较好；菟丝子，气味辛、甘、平，药性温和为平补之药,补肝肾，益精髓，适于ITP反复发作肾虚者，而像巴戟天、淫羊藿这类补肾的药物太过温热,反致患者虚火更旺，因此陈老师认为对于临床上有虚不受补的患者，使用菟丝子效果更好。

4 病案举例

李某，女，63岁，北京人，2010年10月初诊。因“间断皮下出血、乏力6个月,牙龈出血1个月”于2010年10月23日入北京中医药大学东直门医院血液科住院治疗。患者2010年4月，无明显诱因出现全身散在出血点，大小不等，压之无褪色，无瘙痒，查血常规、血凝提示无明显异常，未予治疗。2010年8月23日紫癜加重，伴牙龈肿痛、出血，查血常规：PLT 20×109/L，HGB 10.3 g/dl，WBC 4.6×109/L。2010年8月25日开始口服环孢菌素A 100 mg，日2次；2010年9月10日开始口服雄激素治疗。2010年10月23日患者入住我院治疗，明确诊断为再生障碍性贫血。刻下症：四肢散在瘀斑瘀点，牙龈肿痛，活动性出血，夜间明显；乏力，咽干，手足心热，腰酸，鼻塞，流清涕，偶有咳嗽，少痰，偶有恶心欲呕，胃脘部疼痛不适，进食后加重，饮食量略少，二便可。舌淡黯，少苔，脉沉细。检查：血常规：WBC 2.8×109/L，NE 1.19×109/L，RET 3.00%，HGB 8.3 g/dL，PLT 30×109/L。中医辨证：气阴两虚、血瘀内阻。治法：益气养阴，活血止血。处方：芪龙调血方合玉女煎加味。炙黄芪20 g，穿山龙15 g，生石膏(先下)30 g，知母10 g，熟地黄20 g，麦冬10 g，川牛膝10 g，紫草30 g，白茅根30 g，鸡血藤30 g，当归20 g，三七10 g，茜草10 g。以上方为主加减，继服西药，服用1月后，患者紫斑、齿衄、乏力好转，但出现牙龈红肿,食用硬物时易渗血，予黄连6 g，苏叶6 g，薄荷6 g，每日1剂开水冲泡含漱,并服用黄连上清丸，约1月后牙龈仍红肿，但已无明显渗血。2011年3月10日查血常规:WBC 5.2×109/L，HGB 10.2 g/dL，PLT 44×109/L。无明显乏力，无紫斑，无齿衄，牙龈仍红肿，舌红，苔薄白，脉细。随访至今病情尚平稳。

[1]黄振翘,梁冰,陈信义,等.实用中医血液病学[M].上海:上海科学技术出版社,2005:199-204.

[2]吴晓勇,李冬云,陈信义.从气虚血瘀论治难治性免疫性血小板减少性紫癜[J].中国科技论文,2009(2):688.

[3]李冬云,李万辉,朱国庆,等.芪龙颗粒治疗难治性血小板减少性紫癜临床实施体会[J].中医药管理杂志,2010,18(6):28-30.

[4]许亚梅,李冬云,陈信义.难治性血小板减少性紫癜中医治疗初探[J].北京教育学院学报,2006,1(2):31-34.